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[摘要]
目的 通过分析急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间（symptom-onset-to-balloon，SOTB）和症状发作-进导管室时间（symptom-onset-to-lab，SOTL）与左室射血分数（LVEF）和肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）的关系，探讨如何进一步完善急性心肌梗死绿色通道的运转机制。
方法 入选2001年1月1日至2002年7月31日来院的ST段抬高的急性心肌梗死患者，发病时间在12 h 内，行急诊冠状动脉造影和急诊经皮冠状动脉介入（PCI），并观察住院期间的LVEF和CK-MB的峰值浓度。
结果 急性心肌梗死患者入选394例行急诊冠脉造影，男314例，女80例，年龄（61±2）岁。只进行急诊冠状动脉造影78例，行急诊PCI的有316例，其中直接PCI的为306例，溶栓后未通行补救性PCI的有10例。平均SOTB为（277.7±153.3）min，SOTL为（257.2±163.9）min。SOTB≥360 min组与＜360 min组的LVEF分别为（58.2±11.1）%和（60.1±17.5）%（P=0.05），CK-MB的峰值浓度分别为（141.4±147.4）U / L和（100.7±75.6）U / L（P=0.000）。SOTL≥300min组与＜300min组的LVEF分别为（58.3±11.2）%和（60.1±16.2）%（P=0.015），CK-MB的峰值浓度分别为（127.3±134.0）U / L和（101.0±75.9）U / L（P=0.008）。
结论 缩短急诊介入治疗时间能够改善急性心肌梗死患者住院期间的LVEF，降低CK-MB的峰值浓度。
[关键词] 急性心肌梗死；血管介入治疗；时间；左室射血分数；肌酸磷酸激酶
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一。尽早、持久、充分开通梗死相关血管（infarction related artery ，IRA）可能挽救更多的心肌，改善患者的预后。笔者通过分析急性心肌梗死症状发作-球囊扩张时间（symptom-onset-to-balloon，SOTB）和症状发作-进导管室时间（symptom-onset-to-lab，SOTL）与左心室射血分数（LVEF）和肌酸磷酸激酶（CK-MB）的关系，探讨如何进一步完善急性心肌梗死绿色通道的运转机制。
对象和方法
一、 一般资料
本研究中心入选急性心肌梗死患者394例行急诊冠状动脉造影，男314例，女80例，年龄25-82岁，平均（61±12）岁。仅进行急诊冠状动脉造影78例，行急诊经皮冠状动脉介入（percutanceous coronary intervention，PCI）的有316例，其中直接PCI的为306例，溶栓后未通行补救性PCI的有10例。2001年共进行244例急性冠脉造影，2002年1-7月共进行150例急性冠脉造影。
二、 入选标准
患者为2001年1月1日至2002年7月31日来院的ST段高的急性心肌梗死，发病时间在12 h 内，行急诊冠脉造影和急诊PCI。
三、 相关概念
症状发作-球囊扩张时间（SOTB）指持续性胸痛开始发作到首次球囊扩张的时间；症状发作-进导管室时间（SOTL）指持续性胸痛开始发作到进入导管室的时间；症状发作-进入医院急诊时间（symptom-onset-to-door，SOTD）指持续性胸痛开始发作到进入医院急诊室的时间；急诊室到导管室时间（door-to-lab，DTL）指患者进入医院急诊室到进入导管室的时间；急诊室到球囊扩张时间（lab-to-balloon,LTB）指患者进入导管室首次球囊扩张的时间；急诊室到会诊时间（door-to-consult，DTC）指患者进入医院急诊室到心血管专科医生会诊的时间；会诊到签字时间（consult-to-consent，CTC）指心血管专科医生会诊到患者及家属签字同意的时间；签字到进入导管室时间（consent-to-lab，CTL）指患者及家属签字同意到进入导管室的时间。
四、 急性心肌梗死绿色通道运转流程
患者自行就诊或呼叫急救中心（120）前往医院急诊科（2002年度急救中心对于ST段抬高的急性心肌梗死在转运途中直接呼叫心脏中心专科医生）→急诊科或急救中心呼叫心脏中心专科医生前往接诊→对于适当的患者心脏中心专科医生向患者家属交代病情及治疗计划，选择急诊冠状动脉造影+急诊冠状动脉介入治疗（PCI）或进行静脉溶栓+90min冠脉造影（部分患者入选其他的静脉溶栓课题）→患者及家属同意上述治疗方案后立即呼叫冠脉介入组全体值班人员（不等办理住院手续）→冠脉介入组值班人员到场后由心脏中心专科医生护送患者进入导管室进行冠状动脉造影及PCI→冠脉动脉造影及PCI结束后由冠脉介入医生护送患者进入冠心病监护病房（CCU）。
五、 经皮冠状动脉球囊扩张（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTC）和安放支架的标准
1、 对于静脉溶栓的患者，如果IRA开通且前向血流达到TIMI3级则不进行急诊PCI，2周左右进行择期PCI。如果IRA未开通或前向血流未达到TIMI3级则进行急诊PCI。
2、 对于单支或双支血管病变，如果IRA的前向血流达到TIMI3级且残余狭窄＜75%，不进行急诊PCI，2周后通过运动负荷试验决定是否介入治疗；IRA的前向血流为TIMI 0-2 级或虽达到TIMI3级，但残余狭窄≥75%者采取急诊经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，而且原则上均进行支架置入。
3、 对于3支血管病变及伴有主干病变者，原则上在IRA的前向血流达到TIMI 3级无严重的冠脉并发症时，均终止进一步的干预措施，并建议患者进行择期冠状动脉旁路移植术（CABG）。严重左主干病变、严重 3 支病变，PCI无法处理，置入IABP后，准备急诊CABG。
六、 观察指标
观察住院期间患者的LVEF、左室舒张末期直径（LVEDD）、CK和CK-MB 的峰值浓度，以及有无死亡、再发心肌缺血、再发心肌梗死、心力衰竭等严重并发症。
七、 统计方法
用SPSS软件进行统计学处理，采用t检验和X2检验等方法。
结果
1、 2001年与2002年急性心肌梗死救治不同时期的比较见表1。
2、 不同SOTB时间组的预后比较，见表2。
3、 不同SOTL 时间组的预后比较，见表3。
表1 2001年与2002年各时间段比较（xˉ± s，min）
Table 1 Comparison of intervals between 2001 and 2002（xˉ± s，min）
年度（year）SOTD
DTL
DTC
CTC
CTL
SOTB
DTB
LTB
SOTL
2001
193.7±164.4
76.4±61.0
4.3±1.3
40.7±54.2
31.1±10.3296.6±175.6
103.2±64.0
26.9±11.8
270.1±175.62002
179.8±145.6
73.3±58.8
2.1±2.6
35.2±37.1
30.3±11.5
271.1±153.3
95.7±55.7
24.1±9.5
253.2±160.3
平均（Average）
183.2±150.1
74.1±59.2
3.5±2.1
36.6±44.3
30.6±11.1
277.7±159.3
97.6±57.9
24.8±10.2
257.2±163.9
t
1.558
1.737
6.732
5.641
1.657
0.879
1.658
0.682
0.976
P*
0.126
0.077
0.000
0.000
0.099
0.311
0.010
0.483
0.376
注：*2001年度与2002年度比较（Comparison between 2001 and 2002）
表2 不同SOTB与预后的关系（xˉ ± s）
Table 2 Relationship between different SOTB and prognosis（x ˉ± s）
组别（Groups）n
LVEF（%）
LVEDD（mm）
CK（U/L）
CK-MB（U/L）
住院时间[Hospitalization（d）]
SOTB≥360min
74
58.2±11.1
50.2±5.5
2394.3±2213.5
141.4±147.4
19.4±13.9
SOTB＜360min
242
60.1± 1
7.5 49.6±4.3
1891.1±1417.6
100.7±75.6
18.9±12.1
t
2.835
1.486
2.340
4.120
0.675
P
0.005
0.152
0.020
0.000
0.504
表 3 不同SOTL与预后的关系 （xˉ ± s） Table 3 Relationship between different SOTL and prognosis （xˉ ± s） n LVEF（%） LVEDD（mm） CK（U/L） CK-MB（U/L） 住院时间[Hospitalization（d）] SOTL≥300min 113 58.3±11.2 50.3±5.5 2138.5±2233.7 127.3±134.0 19.1±12.5 SOTL＜300min 281 60.1±16.7 49.3±4.4 1904.1±1426.3 101.0±75.9 19.2±12.3 t 2.460 1.480 1.753 2.602 0.376 P 0.015 0.176 0.085 0.008 0.915
讨论
尽早、充分、持久地开通IRA 能够缩小梗死范围，改善心脏功能，降低死亡率，从而改善急性心肌梗死患者的预后[1，2]。Cannon 等[3-5]对27080例急性心肌梗死的回顾分析表明，SOTB与死亡率、LVEF、CK-MB显著相关。在本组资料中，进行紧急PCI的316例患者中，SOTB≥min与＜360min的LVEF、CK峰值、CK-MB峰值差异有显著性意义；而全部394例进行紧急冠脉造影的患者中，SOTL≥300min与＜300min的LVEF、CK峰值、CK-MB峰值亦有显著差异。提示缩短SOTB与SOTL能够缩小梗死范围，改善心脏功能。
针对急性心肌梗死绿色通道的各个环节，朝阳医院心脏中心与相关医疗机构和科室采取了一系列的措施，以期进一步完善急救体制，缩短SOTB与SOTL，结果2002年的SOTB与SOTL较2001年均有所缩短。
SOTD的影响因素较为复杂，在本组资料中，有133例（33.8%）为患者自行就诊；有261例（66.2%） 急救中心运转，包括从胸痛发作到患者呼救急救中心（onset-120）以及急救人员赶赴急救现场进行初步的诊断和处理并立即转运到医院（120-door）。由于建国以来北京市急救网络和急救设备的不断完善和急救水平的不断提高，以及近10年急救人员对急性心肌梗死时"时间就是生命"的认识不断加深，在现有的条件下，120-door的时间已经较为固定，在短时间内很难缩短急救运转时间。因此，如何提高患者对胸痛症状的重视，缩短患者从发病到决定就诊的时间（onset-decision），就成为进一步缩短SOTD的关键。针对这个关键问题，朝阳医院心脏中心采取了如下措施：生命网，义诊，互联网，广播电视的宣传，大型社区讲座，相关二级医疗机构急救医护人员的培训等。
DTC指患者到医院急诊科到心血管专科医生会诊的时间。在2001年，笔者采取的是急诊科呼叫专科医生的方法，平均DTC为（4.3 ± 1.3）min；2002年通过与相关的急救中心密切合作，采用了急救中心呼叫专科医生的方法，专科医生在急救车到达之前就已经在急救科等候，结果2002年的平均DTC为（2.1 ± 2.6）min。
CTC指心血管专刻医生向患者及其家属阐明进行急诊PCI的必要性到患者及其家属同意签字的时间。患者对疾病和急诊PCI的常识、专科医生的正确引导是影响这个时间段的关键。在本组资料中，平均CTC为（36.6 ± 44.7）min。
CTL指患者及其家属同意进行急诊PCI到进入导管进行动脉穿刺的时间，反映了手术组全体成员的集体反映速度和绿色通道机制的作用。2001年的CTL为（31.1 ± 10.3）min，2002年为（30.3 ± 11.5）min。自朝阳医院心脏中心开展急诊介入手术以来，由于手术组成员的急救意识不断加强，以及绿色通道机制的完善，患者同意手术后可以先进行介入手术再补办住院手续，因此CTL不断缩短，由最初的近1h缩短至近纪念的0.5h。但由于手术组成员均在家中听班，居住地点与医院的距离固定，因此目前CTL已处于相对稳定的阶段。如果能够保证一组人员常驻医院，CTL将可望大大缩短。
LTB指手术医生开始穿刺到首次球囊扩张的时间，反映了手术医生介入操作的熟练程度。在本组资料中，平均LTB为（24.8 ± 10.2）min。
在本组资料中，尽管2002年的SOTB与SOTL较2001年均有所缩短，但无统计学意义。究其原因，是决定SOTB与SOTL的主要因素-SOTD与DTL没能显著缩短所致。因此，将来在不断提高患者医疗常识的同时，应当进一步提高急救人员对急诊PCI的认识，在急救车运转途中，由急救人员向患者及家属阐明进行急诊PCI的必要性，如果患者同意进行急诊PCI，则急救车不经过急诊科而直接前往导管室，从而消除了全部DTC和CTC时间和部分CTL时间，进而达到缩短SOTB与SOTL，并真正完善急性心肌梗死绿色通道的目的。