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目的:分析冠心病患者选择性冠状动脉(冠脉)内支架置入术后期死亡的原因和危险因素。
方法:747例冠心病患者完成选择性冠脉内支架置入术,并得到随访。记录患者随访期内死亡情况。
结果:平均随访(19.0±7.8)个月(6-42个月)。随访期内,病死43例(5.8%),其中心血管病死亡27例(3.6%):猝死12例,心肌梗死6例,心力衰竭4例,卒中2例,休克1例,外科血运重建失败死亡2例。多因素分析显示,年龄≥80岁[风险比值(OR)=3.05,95%可信限(95%CI)1.27-7.34,P=0.013]、血清肌酐升高(OR=2.79,95%CI 1.44-5.40,P=0.002)、糖尿病(OR-2.91,95%CI 1.48-5.71,P=0.002)和心肌梗死(OR=1.27,95%CI 1.02-1.58,P=0.035)为后期死亡的独立预测因素。
结论:猝死是选择性冠脉内支架置入术后期心血管死亡的主要原因, 年龄≥80岁、肾功能不全、糖尿病和心肌梗死是后期死亡的独立预测因素。术前全面评价和术后积极治疗对改善这些患者的预后具有重要意义。
关键词: 冠状动脉疾病 支架 死亡 危险因素
提高后期生存率是冠状动脉(冠脉)介入治疗的根本目的。冠脉介入治疗后期死亡风险的估价已有研究[1-4],但有关冠脉介入后期死亡原因分析的报道甚少.本文通过随访研究,分析747例冠心病患者冠脉内支架术后期死亡原因和危险因素。
1 对象与方法
研究对象:1999年7月至2002年3月瑞金医院连续784例冠心病患者完成选择性冠脉内支架置入术,其中获得随访的747例患者入选;除外急性心肌梗死急诊介入治疗及再次血运重建(冠脉介入治疗和冠脉旁路移植术后)患者。
冠脉内支架置入术:冠脉造影、支架术及术后处理方法见以往报道[5]。手术成功:残余狭窄＜20%,心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI)3级血流,住院期间无心脏事件(死亡、心肌梗死、再次血管重建)。
随访:各例定期于心血管介入门诊或电话随访。记录一般临床情况和心脏事件发生情况,死亡原因以病历记录为准,发病后1小时内死亡者为猝死。
统计学方法:死亡预测因素分析用多变量Logistic回归,P＜0.05表示差异有统计学显著性.统计分析使用SPSS10.0版本统计软件。
2 结果
随访6-42个月,平均(19.0±7.8)个月.随访期内,冠脉内支架术后病死43例(5.8%),其中心血管病死亡27例(3.6%),包括猝死12例,其中4例发生于院内(3例心电监护为心室颤动),8例发生于家中;心肌梗死6例(均得到心电图和酶学确诊);心力衰竭4例(均为心肌梗死后慢性心力衰竭,超声心动图左心室射血分数＜0.35＝;卒中2例(均得到计算机断层扫描确诊;失血性休克1例;外科血运重建失败2例。27例心血管病死亡患者中,20例以往有心肌梗死史。12例猝死患者中,6例无明显心绞痛发作表现。非心血管死亡16例包括恶性肿瘤6例,感染5例,肝功能衰竭1例,消化道出血1例,肾功能衰竭1例,窒息1例,死因不明1例。.其中4例恶性肿瘤和5例感染死亡者为70岁以上患者。.后期总死亡的独立预测因素应用Logistic逐步回归分析(Forward stepwise : likelihood ratio),包括患者基线临床情况、冠脉病变程度、支架置入情况及主要用药种类共21项变量入选多因素分析,结果见表1.年龄≥80岁、血清肌酐升高、糖尿病和心肌梗死为后期死亡的独立预测因素。
独立预测因素
例数
风险比值
95%可信限
P值
≥80岁
57(7.63)
3.05
1.27-7.34
0.013
女性
157(21.0)
1.31
0.52-3.31
0.570
左心室射血分数
＜0.40
86(11.5)
1.49
0.64-3.47
0.357
血清肌酐
≥116µmol/L
150(20.1)
2.79
1.44-5.40
0.002
不稳定心绞痛
249(33.3)
0.88
0.51-1.53
0.649
心肌梗死
369(49.9)
1.27
1.02-1.58
0.035
545(73.0)
1.35
0.60-2.65
0.473
吸烟史
401(53.7)
1.25
0.59-3.06
0.554
血脂异常
403(53.9)
0.63
0.32-1.24
0.180
糖尿病
157(21.0)
2.91
1.48-5.71
0.002
开口处病变
68(9.10)
1.93
0.72-5.15
0.191
多支血管病变
367(49.1)
1.61
0.79-3.31
0.192
B2/C型病变
477(63.9)
0.88
0.42-1.86
0.741
多支架置入
239(32.0)
1.40
0.65-3.00
0.386
小支架置入
219(29.3)
0.75
0.35-1.59
0.449
长支架置入
161(21.6)
0.97
0.33-1.89
0.549
抗血小板药物治疗
649(86.9)
1.48
0.51-4.27
0.474
ACEI/ARB治疗
360(48.2)
1.49
0.76-2.92
0.246
钙通道拮抗剂治疗
160(22.2)
0.93
0.40-2.19
0.871
Β受体阻滞剂治疗
240(32.1)
0.80
0.39-1.67
0.557
他汀类药物治疗
353(47.3)
0.73
0.37-1.46
0.370
注:ACEI/ARB:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂B2/C病变类型.括号内为占总例数的百分数
3 讨论
本研究显示,在平均19.0个月随访期内,冠脉内支架术后病死率为5.8%,心血管病死率为3.6%。与国外大样本研究结果相似,表明冠脉内支架术远期预后良好,是冠心病有效的治疗手段。
国内一个大样本研究显示,急性冠脉综合征患者住院期死亡的最常见原因为严重心律失常和猝死[6]。Every等[7]对30680例存活出院的冠心病患者进行3.3年随访,结果显示,1093例发生院外猝死,居死因第一位;且与心力衰竭、频发室性早搏和出院时急性心肌梗死显著相关。本研究表明,冠脉内支架术后期死亡主要为心血管死亡,后者多位猝死、心肌梗死和心力衰竭严重威胁冠心病患者的生存。Brockes等[8]报道,血运重建并不能减少冠心病患者恶性心律失常发生,3年内约48%患者再次发生室性心动过速和(或)心室颤动。.本文12例猝死患者中,6例出院后无明显心绞痛发作,提示这些患者猝死可能与恶性心率失常有关。因此,加强检测和综合治疗可能使冠心病尤其是心肌梗死患者获益.。本组资料还显示,11例因肿瘤和感染死亡患者中9例为高龄患者,提示肿瘤和感染是影响高龄患者生存的主要非心血管因素。
国外一项随机研究对多支血管病变患者单纯球囊血管成形术进行了5年随访,结果显示总病死率14.3%,心原性死亡7.7%;高龄、肾功能不全、心力衰竭、糖尿病、吸烟及周围血管病变为远期死亡的独立因素[1].Abizaid等[2]报道2534例冠脉内支架术,1年随访结果显示年龄、不稳定性心绞痛、糖尿病、陈旧性心肌梗死及冠脉旁路移植术史为死亡的危险因素.Mueller等[3]报道急性冠脉综合征患者早期行支架术,平均20个月随访期内病死率6.1%,后期死亡的独立预测因素为年龄、女性、血清肌酐水平、C-反应蛋白升高等.Mayo Clinic的一组5327例选择性冠脉治疗随访研究表明,肌酐清除率、年龄、糖尿病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、周围血管病变、多支血管病变等为后期死亡的预测因素[4].尽管这些研究因手术方法、入选对象及介入时机不同,后期死亡危险因素不尽相同,但均提示年龄、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭及肾功能不全等为这些患者远期死亡的主要危险因素。研究显示,年龄≥80岁、血清肌酐升高、糖尿病和心肌梗死为后期死亡的独立危险因素,与上述研究结果基本相似。因此,术前全面评价和术后积极控制危险因素是改善冠脉介入治疗患者后期预后的重要措施。
4 参考文献
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