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病例资料
王×，女，14岁，该患自幼发现患有先天性心脏病，于4岁时在中国医科大学附属第二医院进行了室间隔修补手术，术后发现室缺修补处存在残余分流，定期进行复查，残余分流无变化，近一年出现活动后胸闷气短，为求进一步治疗，来我院。
查体：Bp:90/60mmHg，心界略向左下扩大，胸骨左缘第三、四肋间可闻及3/6级全收缩期粗糙杂音，伴轻度收缩期震颤。
辅助检查心动超声显示左心室舒张末期前后径52mm，余房室内径正常，室间隔膜部补片处可见连续中断3mm，各瓣膜形态运动未见异常，Doppler可见室水平收缩期左向右分流信号，流速3.5m/s，压差49mmHg，三尖瓣口可探及中量返流束，返流量10.7cm2，超声诊断先天性心脏病，室间隔缺损修补术后，室缺残余分流，室水平左向右分流，三尖瓣中量返流。
余项检查基本正常。
室缺封堵术及结果
术中行左室造影发现室间隔膜部小缺损，直径约6mm，室间隔补片成管状突向右心室，室间隔左向右分流血流束冲击三尖瓣隔瓣造成三尖瓣收缩期关闭不严。
将右冠管经动脉送入左室，经室间隔缺损处进入右室，将面条导丝经右冠管送入上腔静脉，应用网篮及抓取导丝从静脉侧进入上腔静脉抓取面条导丝从股静脉侧拉出，沿导丝将7F传输鞘在右冠管的指引下送至心尖位置，选取6mm Amplatzer偏心室间隔封堵伞，于左室面打开前伞，后撤传输鞘，在超声指引下于前伞紧贴室间隔时释放后伞，超声证实封堵伞前后伞分夹于室间隔两侧，无残余分流，造影证实室间隔缺损处封堵成功，无残余分流。
术后7天复查超声，结果显示室间隔缺损处封堵确切，无残余分流，三尖瓣返流少量，返流量2.3cm2，返流较前明显减少。
讨论
室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，既往主要采取手术开胸修补治疗，外科手术有一定的残余分流发生率，对于室间隔缺损修补术后残余分流二次开胸手术风险大，入路困难，应用介入封堵方法对室缺残余分流进行封堵以往经验较
少，本病例在此方面进行了有益的探索，手术的成功表明介入方法可以用来进行室间隔残余分流的封堵。
应用介入方法进行室间隔缺损残余分流封堵术中须注意的几个关键问题主要是：
1. 因室间隔修补术后残余分流为不规则形状，血流分流方向可能与超声经胸察看不同，应根据左室造影从多个投射角度确定残余分流的部位、方向及大小，以选择合适的封堵伞；
2. 将右冠管送入左右心室或建立动静脉间轨道时用力要轻柔、迅速，避免损伤原补片处；
3. 本病例手术前三尖瓣返流为中量，但右房、右室并没有扩大，根据左室造影考虑此患者的三尖瓣返流主要是因为收缩期血流冲击三尖瓣隔瓣造成三尖瓣收缩期关闭不全所致，封堵后亦证实无血流分流后三尖瓣返流明显减轻；
4. 封堵器于主动脉内释放前伞，回拉过程中要在超声指导下尽量紧靠室间隔左室面，因补片长期受血流冲击突向右室流出道较长，应尽量用右室面封堵伞将补片夹于两个伞面之间，以减少右室流出道狭窄及术后感染性心内膜炎的发生率；
5. 术后应用抗生素、抗血小板药及低分子肝素，严密观察封堵器脱落、瓣膜关闭不全、感染性心内膜炎及血管内溶血等并发症。
不开胸介入封堵室间隔修补术后残余分流，为此类患者提供了一条低风险、低合并症、低花费、高生活质量的治疗方法。