点击显示 收起
阳性重塑患者中8例软斑块,1例为脂质钙化斑块,1例纤维斑块,1例内膜增生,1例动脉瘤样扩张;阴性重塑患者中5例软斑块,1例内膜增生,1例钙化斑块,3例纤维斑块;无重塑患者中6例软斑块,1例纤维斑快,3例钙化斑块。其中阳性重塑组的血管腔偏心指数与阴性重塑组、无重塑组均有显著差异(P=0.001<0.01)。
阳性重塑组斑块偏心指数和斑块面积较阴性重塑和无重塑组增高,但无显著统计学差异。
4 、PCI情况
14例患者行PTCA术,使用2.0mm球囊2枚,2.5mm5枚,3.0mm球囊5枚,3.25mm和3.5mm的球囊各1枚。
37例患者放置37枚支架,其中3.0mm支架12枚,3.5mm支架20枚,4.0mm支架5枚。平均支架长度17.45±5.92mm,平均支架扩张压力12.95±2.34mmHg。
8例患者最终的支架面积/远端参照血管腔面积<90%,1例最终的支架面积/近端参照血管腔面积<80%,6例患者比值>90%。
随访部分患者3例出现再发心肌缺血,2例比值<90%,1例比值>90%.
5 、中度狭窄病变
40例(65.6%)患者冠脉造影显示中度狭窄(病变狭窄率50-80%),为明确斑块性质,判断是否需要PCI做血管内超声。比较这些患者肉眼观察、QCA以及IVUS测得的冠脉狭窄程度的差异。
11例患者的IVUS腔面积狭窄率为45.06±14.51%,冠脉造影肉眼观察血管狭窄率为58.64±14.33%,二者有显著差异(P=0.006<0.01);20例患者QCA面积狭窄率60.96±18.11%,肉眼判断狭窄率62.0±23.22%,二者无显著差异(P=0.819>0.05);14例患者QCA测得的面积狭窄率61.28±23.18%,IVUS斑块负荷45.06±14.51%,二者比较有显著差异(P=0.001<0.01)。
6 、随访
对32例患者进行随访,结果显示23例患者没有心肌缺血事件;7例患者在出院后0.5-6个月内出现劳累后心绞痛,程度较前明显减轻,含服硝酸甘油或休息时可缓解,无心肌梗塞发作;2例患者出现喘憋、双下肢水肿。
讨 论
与冠状动脉造影相比, 血管内超声(IVUS)能更加精细地观察血管壁的斑块性质和病变特点,在冠心病诊断和治疗中的地位日益受到重视。
IVUS的临床适应症
目前IVUS主要用于以下几种情况:首先,明确中度狭窄病变的严重程度,指导治疗;其次,PCI(经皮冠状动脉介入术)中根据IVUS测定的血管径选择合适的球囊和支架,明确再狭窄的发生机制以及判断严重性;再次,对某些特殊病变进行检测;最后,越来越多的大规模临床试验选定IVUS作为冠心病治疗的观察终点及效果评定工具。
血管重塑和斑块特点的关系
冠状动脉粥样硬化斑块破裂及随后形成的血栓是急性冠状动脉综合征(ACS)的病理生理学基础。因本研究的IVUS多在患者相对平稳时进行,并未观察到明显的斑块破裂和血栓形成。但我们注意到这些患者的超声显示有明显的代偿性重塑(阳性重塑),而该类患者又以软斑块占多数(72.72%),而阴性重塑和无重塑者纤维斑块和钙化斑块较多。这就解释了为何许多患者有典型心肌缺血表现,但冠脉造影正常。
不同类型的血管重构发生机制可能不同,阳性重构与病变血管壁剪切力变化、内皮素依赖性的动脉扩张以及中层和外膜退化使斑块被动性外向突出有关;阴性重构与损害处内皮细胞舒缩功能受损、动脉粥样化进程中中层和外膜结构的保护性作用受累,或某种类型的斑块限制了动脉扩展有关。
IVUS指导PCI术
由于动脉粥样硬化后血管重构的原因,冠状动脉造影测定的血管内径往往小于IVUS根据血管壁中膜界线测定的内径。多项研究表明,IVUS指导的PCI术所选球囊/血管内径比增加,残余狭窄下降,而并发症并无增加,长期随访复发心肌缺血事件明显减少。最终支架直径是预测再发心肌缺血的独立危险因素。
IVUS评定PTCA理想效果的标准是:(1)扩张血管段管腔最小横截面积是近端和远端血管管腔横截面积平均值65%以上或最小管腔横截面积绝对值>6 0mm2,(2)无明显夹层。理想的支架置入术IVUS标准是:(1)支架完全贴壁;(2) 展开良好,支架置入段最小管腔横截面积(MSA)≥80%近远端血管平均管腔横截面积, MSA90%近端血管腔截面积或者最小支架段血管管腔横截面积≥7.5mm2;(3)对称性好,支架对称指数(即支架内径最小径/最大径)≥0.7。
本试验入选的患者中多数支架扩张不够充分。随访支架术后患者发现支架置入段最小管腔横截面积/参照血管平均管腔横截面积小者发生心肌缺血事件几率增加。
肉眼观察、QCA、IVUS三种方法评估冠脉病变程度的有效性
有研究发现IVUS测得的参照腔直径较QCA大,在小血管这种差别更加明显。随着血管腔的增加差别逐渐减少,参照腔直径等于4.0mm时为0。这就提示冠脉造影评估参照血管腔有一定局限性;IVUS指导下所需球囊、支架尺寸大,扩张更充分。
本试验比较中度狭窄病变的肉眼,QCA及血管内超声测量的病变狭窄程度,结果显示肉眼观察所得的病变狭窄程度最高,其次为QCA,IVUS测得的面积狭窄率最小。肉眼测得的狭窄情况与QCA相似,可能与所选参照血管以肉眼观察为标准,常常低估参照血管的狭窄程度;血管内超声可以清晰显示血管壁病变情况,与参照血管相比所得的面积狭窄率因此较小,与前二者相比有统计学差异。
局 限 性
本试验是一项回顾性研究,事先没有统一的试验设计,有些患者的资料收集不全,必要的检查未作,因此就导致在评估一些指标如:肉眼、QCA以及IVUS判断狭窄程度等情况时入选例数太少,说服力减小。
血管内超声的观察值在不同观察者之间以及观察者内部有差别,易产生误差。另外,该试验样本量少,尚需扩大患者例数,进一步探讨血管内超声在冠心病中的应用。