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初步探讨血管内超声在临床中的应用-----61例患者IVUS结果的回顾性分析

来源:www.ccheart.com.cn
摘要:北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心邢云利血管内超声(IVUS)可以提供清晰的解剖图像,作为对冠脉造影必要的补充,已越来越多地应用于冠心病的诊断、治疗以及新技术的大型临床试验。本试验回顾性分析我院61例患者的IVUS结果,明确血管内超声在临床中应用的适应症及意义。入选患者中男性48例(占78。4%)有心血管疾......

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北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 邢云利 血管内超声(IVUS)可以提供清晰的解剖图像,作为对冠脉造影必要的补充,已越来越多地应用于冠心病的诊断、治疗以及新技术的大型临床试验。本试验回顾性分析我院61例患者的IVUS结果,明确血管内超声在临床中应用的适应症及意义。

                                                                         资料与方法

一 临床资料
研究对象中心绞痛38例(62.3%),急性心肌梗塞19例(31.1%),晕厥1例(1.6%),肺梗塞1例(1.6%),无症状心肌缺血1例(1.6%),神经官能症1例(1.6%)。平均EF值为0.64±0.075。入选患者中男性48例(占78.7%),女性13(21.3%);年龄56.6±9.85岁;39例(63.9%)有吸烟史;15例(24.6%)有饮酒史;高血压病38例(62.3%);糖尿病10例(16.4%);高血脂症4例(6.6%),20例(34.4%)有心血管疾病家族史。

61例患者IVUS术前均行冠状动脉造影(CAG)检查,结果显示血管正常者4例;左前降支(LAD)病变41例,病变程度在52.07±36.07%;左回旋支(LCX)病变5例,病变程度10.9±25.41%;右冠状动脉(RCA)病变11例,病变程度19.9±34.02%。

二 试验方法和测量指标

1、 检查方法

应用血管内超声检测系统(Cardio Vascular Imaging System,Inc)。冠脉造影后即刻,动脉鞘内推注肝素5000 IU,冠脉内注入硝酸甘油200ug,将3.2F超声导管探头在透视下沿直径为0.36mm(0.014inch)的导引钢丝跨越狭窄病变至冠脉远端,然后与超声图像分析仪连接,并缓慢手动回撤,同时记录冠脉超声图像,获得360°血管横截面图像,并用光盘实时录像,以备分析。

2 分析内容

定性分析包括:
1) 将斑块分为软斑块(脂质斑块)、纤维斑块和钙化斑块。
2) 偏心指数 包括血管和斑块偏心指数。斑块偏心指数等于最大斑块厚度与最小斑块厚度的差值除以最大斑块厚度。血管
偏心指数等于最大腔直径减去最小腔直径除以最大腔直径。值越大,偏心程度越高。

定量分析:
1)分别于病变处及病变血管近远端参照部位测量血管面积(外弹力膜截面积,VA)、腔面积(LA)及斑块面积  (PA)。斑块面积为血管面积与腔面积的差值。
2) 斑块负荷 (斑块面积/斑块处CSA)X100%
3) 腔面积狭窄率 (参照腔面积(CSA)-最小腔CSA)/参照腔CSA
4) 钙化弧度

冠脉重构的检测
1)选择距离病变最狭窄处10mm以内、无主要分支且狭窄程度<30%的血管节段为参照血管。
2) 重塑指数定义为病变处血管面积与参照部位血管面积的比值。重塑指数>1.05者为阳性重塑;重塑指数<0.95者为阴性重塑;重塑指数在0.95与1.05之间者为无重塑。
QCA(计算机定量冠脉成像)测量病变部位的狭窄程度和长度。

三 统计学处理

应用SPSS10.0软件包。计量资料以均数±标准差表示,两组间比较用t检验,两组以上比较使用单因素方差分析;计数资料均以百分数表示,组间比较用X2检验;线性回归作相关分析。P<0.05为差异有显著性。

结 果

本试验入选的61例患者中40例(65.6%)冠脉造影显示中度狭窄(病变狭窄率50-80%),为明确斑块性质,判断是否需要行PCI做血管内超声;6例(9.8%)支架术后IVUS评价置入情况;5例(8.2%)明确病变部位;9例(14.8%)支架内再狭窄患者IVUS明确狭窄原因;1例(1.6%)冠脉造影呈瘤样扩张,IVUS明确病变特点。

IVUS结果显示:

1、斑块特点:2例(3.3%)患者血管壁光滑或仅少量内膜增生;34例(55.7%)为软斑块;10例(16.4%)IVUS显示为纤维斑块;6例(9.83%)为钙化斑块;支架内膜增生5例(8.2%);斑块破裂2例(3.3%);壁内血肿1(1.64%);动脉瘤样扩张1例(1.64%)。

2 、斑块及血管测量指标
粥样斑块负荷52.6±13.99%,最大斑块厚度1.50±0.46mm,最小斑块厚度0.23±0.34mm,斑块偏心指数0.80±0.27,血管腔偏心指数0.155±0.19,钙化弧度14.62±37.03度。QCA病变狭窄度58.17±23.14%,QCA长度11.42±6.51。

3 、斑块特点与血管重塑的关系(如表)
评价32例患者的血管重塑情况,结果显示10例(31.3%)患者发生阳性重塑,重塑指数为1.16±0.13;12例患者(37.5%)没有发生重塑,重塑指数0.99±0.02;10例(31.3%)患者为阴性重塑,重塑指数为0.89±0.05。

                                                 表 血管重塑和斑块特点之间的关系
 项目  阳性重塑   阴性重塑    无重塑  斑块偏心指数   0.85±0.15   0.8±0.33   0.72±0.32
 血管偏心指数   0.50±0.36   0.12±0.08   0.14±0.11  斑块面积(mm2)   9.97±6.21   8.35±3.26   9.45±4.02
 软斑块(例、比例)   8(72.73%)   4(44.44%)   3(30%)  纤维斑块(例)   1(9.09%)   3(33.33%)   4(40%)
 钙化斑块(例)   1(9.09%)   2(22.22%)   3(30%)  其他(例)   1(9.09%)   1(11.11%)   0



阳性重塑患者中8例软斑块,1例为脂质钙化斑块,1例纤维斑块,1例内膜增生,1例动脉瘤样扩张;阴性重塑患者中5例软斑块,1例内膜增生,1例钙化斑块,3例纤维斑块;无重塑患者中6例软斑块,1例纤维斑快,3例钙化斑块。其中阳性重塑组的血管腔偏心指数与阴性重塑组、无重塑组均有显著差异(P=0.001<0.01)。

阳性重塑组斑块偏心指数和斑块面积较阴性重塑和无重塑组增高,但无显著统计学差异。

4 、PCI情况

14例患者行PTCA术,使用2.0mm球囊2枚,2.5mm5枚,3.0mm球囊5枚,3.25mm和3.5mm的球囊各1枚。

37例患者放置37枚支架,其中3.0mm支架12枚,3.5mm支架20枚,4.0mm支架5枚。平均支架长度17.45±5.92mm,平均支架扩张压力12.95±2.34mmHg。

8例患者最终的支架面积/远端参照血管腔面积<90%,1例最终的支架面积/近端参照血管腔面积<80%,6例患者比值>90%。

随访部分患者3例出现再发心肌缺血,2例比值<90%,1例比值>90%.

5 、中度狭窄病变

40例(65.6%)患者冠脉造影显示中度狭窄(病变狭窄率50-80%),为明确斑块性质,判断是否需要PCI做血管内超声。比较这些患者肉眼观察、QCA以及IVUS测得的冠脉狭窄程度的差异。

11例患者的IVUS腔面积狭窄率为45.06±14.51%,冠脉造影肉眼观察血管狭窄率为58.64±14.33%,二者有显著差异(P=0.006<0.01);20例患者QCA面积狭窄率60.96±18.11%,肉眼判断狭窄率62.0±23.22%,二者无显著差异(P=0.819>0.05);14例患者QCA测得的面积狭窄率61.28±23.18%,IVUS斑块负荷45.06±14.51%,二者比较有显著差异(P=0.001<0.01)。

6 、随访

对32例患者进行随访,结果显示23例患者没有心肌缺血事件;7例患者在出院后0.5-6个月内出现劳累后心绞痛,程度较前明显减轻,含服硝酸甘油或休息时可缓解,无心肌梗塞发作;2例患者出现喘憋、双下肢水肿。

讨 论
与冠状动脉造影相比, 血管内超声(IVUS)能更加精细地观察血管壁的斑块性质和病变特点,在冠心病诊断和治疗中的地位日益受到重视。

IVUS的临床适应症

目前IVUS主要用于以下几种情况:首先,明确中度狭窄病变的严重程度,指导治疗;其次,PCI(经皮冠状动脉介入术)中根据IVUS测定的血管径选择合适的球囊和支架,明确再狭窄的发生机制以及判断严重性;再次,对某些特殊病变进行检测;最后,越来越多的大规模临床试验选定IVUS作为冠心病治疗的观察终点及效果评定工具。
血管重塑和斑块特点的关系

冠状动脉粥样硬化斑块破裂及随后形成的血栓是急性冠状动脉综合征(ACS)的病理生理学基础。因本研究的IVUS多在患者相对平稳时进行,并未观察到明显的斑块破裂和血栓形成。但我们注意到这些患者的超声显示有明显的代偿性重塑(阳性重塑),而该类患者又以软斑块占多数(72.72%),而阴性重塑和无重塑者纤维斑块和钙化斑块较多。这就解释了为何许多患者有典型心肌缺血表现,但冠脉造影正常。

不同类型的血管重构发生机制可能不同,阳性重构与病变血管壁剪切力变化、内皮素依赖性的动脉扩张以及中层和外膜退化使斑块被动性外向突出有关;阴性重构与损害处内皮细胞舒缩功能受损、动脉粥样化进程中中层和外膜结构的保护性作用受累,或某种类型的斑块限制了动脉扩展有关。

IVUS指导PCI术

由于动脉粥样硬化后血管重构的原因,冠状动脉造影测定的血管内径往往小于IVUS根据血管壁中膜界线测定的内径。多项研究表明,IVUS指导的PCI术所选球囊/血管内径比增加,残余狭窄下降,而并发症并无增加,长期随访复发心肌缺血事件明显减少。最终支架直径是预测再发心肌缺血的独立危险因素。

IVUS评定PTCA理想效果的标准是:(1)扩张血管段管腔最小横截面积是近端和远端血管管腔横截面积平均值65%以上或最小管腔横截面积绝对值>6 0mm2,(2)无明显夹层。理想的支架置入术IVUS标准是:(1)支架完全贴壁;(2) 展开良好,支架置入段最小管腔横截面积(MSA)≥80%近远端血管平均管腔横截面积, MSA90%近端血管腔截面积或者最小支架段血管管腔横截面积≥7.5mm2;(3)对称性好,支架对称指数(即支架内径最小径/最大径)≥0.7。

本试验入选的患者中多数支架扩张不够充分。随访支架术后患者发现支架置入段最小管腔横截面积/参照血管平均管腔横截面积小者发生心肌缺血事件几率增加。

肉眼观察、QCA、IVUS三种方法评估冠脉病变程度的有效性

有研究发现IVUS测得的参照腔直径较QCA大,在小血管这种差别更加明显。随着血管腔的增加差别逐渐减少,参照腔直径等于4.0mm时为0。这就提示冠脉造影评估参照血管腔有一定局限性;IVUS指导下所需球囊、支架尺寸大,扩张更充分。

本试验比较中度狭窄病变的肉眼,QCA及血管内超声测量的病变狭窄程度,结果显示肉眼观察所得的病变狭窄程度最高,其次为QCA,IVUS测得的面积狭窄率最小。肉眼测得的狭窄情况与QCA相似,可能与所选参照血管以肉眼观察为标准,常常低估参照血管的狭窄程度;血管内超声可以清晰显示血管壁病变情况,与参照血管相比所得的面积狭窄率因此较小,与前二者相比有统计学差异。

局 限 性

本试验是一项回顾性研究,事先没有统一的试验设计,有些患者的资料收集不全,必要的检查未作,因此就导致在评估一些指标如:肉眼、QCA以及IVUS判断狭窄程度等情况时入选例数太少,说服力减小。
血管内超声的观察值在不同观察者之间以及观察者内部有差别,易产生误差。另外,该试验样本量少,尚需扩大患者例数,进一步探讨血管内超声在冠心病中的应用。

作者: 2007-7-10
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