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随着心房颤动(简称房颤)基础和临床电生理研究的不断深入，心脏大静脉肌袖（主要是肺静脉）的电活动与房颤尤其是阵发性房颤之间的关系已越来越受到重视，如果确实存在所谓的触发性房颤和基质性房颤这两种类型，则对触发性房颤的最大和最主要的触发灶是大静脉（主要是肺静脉，少部分为上腔静脉和冠状静脉窦）肌袖这一观点已有共识。在临床上应用导管消融的方法造成大静脉肌袖与心房之间形成电隔离已经证实能够使高达80-90%的阵发性房颤得到完全控制，从而开始出现了除Cox迷宫术之外的又一种根治（curative）房颤的方法，而且由于其创伤较小、并发症较低以及随着方法学的不断成熟和简便，因而目前房颤导管消融治疗的适应证得到了不断地拓展，开展这一工作的单位也越来越多，成功率也不断提高，可以说房颤的治疗已经进入了后”AFFIRM”时代。
回顾几十年来建立在“房颤是一种持续性心律失常，机制不明、只能控制，不能根治”即”AFFIRM”时代基础上的许多概念和治疗方案，发现有许多值得思考和重新定位的问题，现就关于房颤起搏治疗适应证方面的思考整理如下，供各位同道指正。
一、 关于目前房颤患者起搏治疗的适应证
目前临床上对房颤患者选择永久心脏起搏器治疗的主要适应证为:
1、病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，简称病窦）伴阵发性房颤，即患者首先符合病窦中的缓慢性心律失常的诊断标准，在此基础上出现房颤等快速性心律失常，即通常所说得慢快综合征。
2、阵发性房颤，当房颤终止后出现严重窦性停搏、窦缓或窦房阻滞，即所谓的快慢综合征，症状性的窦性停搏时间多大于3秒。
3、顽固性阵发性房颤的发作间歇期或持续性房颤复律后，需要应用胺碘酮或索它洛尔等抗心律失常药物维持窦性心律，但在治疗过程中出现药物所致的缓慢性心律失常伴明显症状。
4、慢型房颤伴间歇性或持续性的慢心室率（长R-R间期），其原因即可以是原发性的房室结功能障碍，也可以是房颤导致的房室结隐匿传导，患者有慢心室率所引起的乏力、胸闷或气短等症状。
5、慢型房颤伴心功能不全患者需要应用对房室结有抑制作用的药物（如β阻滞剂、洋地黄类药物）药物治疗，而在服药过程中由于慢心室率使心衰加重者。
在以上的各种适应证中，在前三种情况下由于主导心律仍然为窦性心律，因而多选择以心房为基础的双腔起搏治疗。后两种由于有慢性房颤，只有选择单心室起搏。尽管对于以上这些起搏治疗适应证宽严标准的理解因人而略有不同，但是长期以来无人对这些适应证的正误提出任何异议。随着 “局灶性房颤”和“触发性房颤”概念的提出以及围绕房颤的最大触发灶-肺静脉及其前庭部位的导管消融环肺静脉消融和节段性电隔离技术的出现和成熟，房颤的治疗进入了一个崭新的“可根治”时代，尽管目前对于导管消融治疗是否应该成为房颤治疗的一线手段和策略这一问题仍有争议，但随着消融成功率不断提高和严重并发症的有效控制，在越来越多的心脏电生理中心导管射频消融已经是房颤，尤其是阵发性房颤的常规治疗手段已成为不争的事实。既然导管消融治疗能使80%-90%的阵发性房颤和60-70的持续性房颤得到“根治”，那么就有必要对于上述在房颤“不可根治”年代建立起来的“房颤”起搏治疗的常规适应症进行重新研究和思考。
二、对于阵发性房颤伴严重窦性停搏的消融治疗研究
2004年法国的Hocini M等（Hocini,et al,Circulation 2004）和我们（杨延宗等，中华心律失常杂志2004）分别报道了一组阵发性房颤伴有房颤终止后严重窦性停搏的病例，这些病例的共同临床特点是阵发性房颤反复发作，发作中止时出现程度不同的超过3秒的窦性停搏，可伴有持续时间不等的窦性心动过缓、交界性逸搏或交界性逸搏心律，患者表现为头晕、晕厥或晕厥前症状；采用导管射频电隔离肺静脉和/或上腔静脉（Hocini M等对部分患者进行了左房线性消融）后，随访中80%以上的患者房颤不再发作，也不再发生窦性停搏以及相关症状，随访期间显示窦房结功能评价结果正常。
到2005年9月，我们共对22例诊断为病窦伴阵发性房颤的患者进行了导管射频消融肺静脉和/或上腔静脉的电隔离治疗，其中14例未植入永久心脏起搏器，随访期间，除一例因房颤复发伴窦性停搏和另一例无房颤复发但仍有窦性停搏而于一周后植入心脏起搏器外，其余12例均维持正常窦性心律，无任何症状和缓慢性心律失常发生。总结这些病例的临床特征和心电图与Holter心电图特点如下：
1、无房颤发作时，有间歇性的窦性心动过缓（尤其见于服用抗心律失常药物治疗中），部分有明显窦性心动过缓（多在夜间，可低于50次/分），其中有的病例为未下传心室的房性早搏二联律误认为是窦性心动过缓，但均无原发性窦性停搏和窦房阻滞证据。
2、稳定窦性心律期间显示窦房结变时功能正常，即运动后的心率可以增快到100次/分以上。
3、平时多存在频发房性早搏，短阵房性心动过速和心房扑动；病程早期的房颤多为阵发性和短阵性，房颤在正常窦性心律（正常的P-P间期）和在房颤终止后造成的长间歇之后出现。
4、窦性停搏均出现在房颤发作中止后，时间不等（我们的资料为3~14秒），与房颤持续时间无明确关系，但夜间出现的窦性停搏时间显著大于白天清醒状态时。
5、对抗心律失常药物敏感，低剂量即出现严重窦性心动过缓和使房颤发作后的窦性停搏加重，从而使治疗选择更加困难。
6、导管射频消融治疗和电生理标测证实这些房颤与大静脉肌袖电活动的触发有关，大静脉电隔离后房颤得到有效控制，窦性停搏现象也随之消失。
以上现象提示，在这些所谓的“病窦伴房颤”病例中，房颤是原发性或主动性的，而窦房结功能障碍是被动性、继发性和一过性、可逆性的。因此主要治疗原则应该针对房颤而不是病窦，即应该选择导管消融而不是永久心脏起搏器的植入。
三、关于病态窦房结综合征的诊断与分型
病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，简称病窦）这一概念和命名首先由Ferrer在1968年提出(JAMA 1968;206:645-646)，随后在1973年进行了系统的描述(Circulation 1973；47：635-641)，同年Kaplan BM等首次提出了“快-慢综合征（tachycardia-bradycardia syndrome，tachy-brady syndrome）”这一概念，认为是所谓的病窦的一种类型（Am J Cardiol 1973;31:497-508）。具体表现为在快速性心律失常（主要是房颤）突然终止后在恢复窦性心律出现之前有一段长间歇，即窦性停搏，患者可以出现头昏、胸闷、黑朦甚至晕厥症状。而另一种类型称为“慢快综合征（bradycardia-tachycardia syndrome，brady- tachy syndrome）”，临床上又称为“缓速综合征（slow-fast syndrome）”，主要表现为在窦性心动过缓的基础上出现各种房性快速性心律失常，如房速、房扑和房颤，其中多数为阵发性房颤。
因此，从这些文献中可以看出，房颤伴严重窦性停搏实际上是病窦的一种临床类型。
由于在过去的数十年间对于病窦的公认治疗方案是植入永久性心脏起搏器，然后对于同时伴房性快速性心律失常应用抗心律失常药物，因此对于病窦的分型及其意义一直没有重视。因此在国内的教科书和心电图学专著中对于病窦也只描述了“慢快综合征”一个类型。随着对于房颤尤其是触发主导型房颤发生机制认识的深入以及导管消融治疗房颤技术的成熟和普及，对于所谓病窦，不论其类型如何，不论是原发性还是继发性,不论是永久性还是“一过性”均采用植入心脏起搏器的治疗策略显然不妥。因此，从临床治疗学选择的角度考虑，结合我们研究的结果建议将病窦分为基本型、慢快型、快慢性、混合型四种类型。
1、基本型（缓慢型）：符合病窦的基本诊断标准，既主要表现为症状性窦性心动过缓、窦房阻滞或原发性窦性停搏，主要症状为头昏、胸闷、乏力或黑朦，较少出现晕厥症状。提出基本型这一概念的理论依据是，因为病窦的直接表现应该是原发性的窦房结起搏或传导功能的障碍导致缓慢性心律失常，而房颤等快速性心律失常并不能直接反映窦房结的功能状态。
2、慢快型：符合病窦的基本型诊断标准，即平时主要表现为症状性窦性心动过缓和窦性停搏，同时伴有各种房性快速性心律失常，但房性快速性心律失常均发生在缓慢性心律失常的基础上，可以定义为原发性窦房结功能障碍（Primanary Sick Sinus Dysfunction）伴继发性房性快速性心律失常（Secondary tachyarrhythmias, Escape tachyarrhythmias）。
3、快慢型：缺乏病窦的基本诊断标准，即平时不伴有症状性窦性心动过缓和窦性停搏，但有各种主动性的房性快速性心律失常，主要是频发房早、短阵房扑和阵发性房颤，心律失常发生前为正常窦性心律，但在各种房性快速性心律失常终止后出现一过性的窦房结功能的明显抑制，从而出现头昏、胸闷、黑朦，可以出现晕厥症状。可以定义为原发性房性快速性心律失常（Primanary Atrial Tachyarrhythmias）和继发性窦房结功能障碍（Secondary Sick Sinus Dysfunction）。
4、混合型：这一类型理论上应该存在，即在不同的阶段和时间表现为以上不同类型，但多见于药物影响和病程较长之后。我们的资料显示各型多独立存在，或以其中一种类型为主。
在快慢型中，心律失常终止后窦房结功能抑制的具体表现为：
①窦性停搏型，一般大于3秒，我们资料中的平均窦性停搏时间5.8±4.5秒，最长停搏时间为14.5秒，随之恢复稳定窦性心律，由于如此长时间的窦性停搏后没有逸搏心律出现，因此可以推测房室结甚至心室的低位起搏点的自律细胞均受到了明显抑制；
②严重窦缓型：既房颤终止后不出现严重的窦性停搏，但出现一过性严重窦性心动过缓，表现为心率小于40次/分，持续数秒至数分钟后恢复稳定窦性心律；
③逸搏或逸搏心律型，表现为房颤终止后出现窦性停搏伴交界性逸搏心率，频率多在20-30次/分之间，持续数秒至数分钟不等；
④房颤或房扑复发型：表现为窦性停搏恢复一个或数个窦性心律或逸搏后房颤或房扑立即复发；
⑤混合型：表现为严重窦性停搏、交界性逸搏或逸搏心律以及复发性房颤同时存在。
病窦的“慢快型”与“快慢型”的主要区别在于，前者存在严重和持续性的窦性心动过缓和窦房阻滞等证据，房颤、房扑或房速发作前为窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞，快速性心律失常为被动性；而后者在无房颤发作时表现为正常窦性心律，房颤、房扑或房速发生在正常窦性心律基础上，即快速性心律失常为主动性。快慢型 “病窦综合征”的发生机制仍不清楚，我们认为可以称为“急性或继发性病态窦房结综合征”，因为即使在平时窦房结功能正常的情况下，房颤发作时快速的心房率会引起心房肌局部释放乙酰胆碱增多并在局部蓄积，增加窦房结起搏细胞的K+的外流，细胞外K+浓度增加，舒张期电位负值增大，动作电位4相坡度降低，窦房结细胞自律性下降。同时快速的心房率对窦房结细胞的自律性有直接的抑制作用，另外，快速的心室率会导致窦房结动脉的供血不足，也会影响窦房结的自律性。当房颤不再反复出现后，窦房结的功能自然会恢复。因此，我们认为 “快慢型”的“病窦”是可逆性的，房颤被完全控制（根治）后一过性的窦房结功能障碍会随之立刻消失，长期随访不再有窦性停搏发生，也未出现其他“病窦”的心电图表现。
四、基于病窦 “四分型”基础上的治疗策略建议
1、基本型：在治疗可能存在的原发疾病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器，即植入AAI起搏器，或植入DDD起搏器后无房室结功能障碍的依据，应将起搏模式程控为AAI或DDI模式。
2、慢快型：在治疗原发疾病的基础上，植入以心房为基础的永久心脏起搏器，应将起搏模式程控为AAI或DDI模式，并将模式转换功能打开。同时可应用抗心律失常药物控制快速性房性心律失常。
3、快慢型：首先应该针对阵发性房颤行导管射频消融治疗，我们的资料显示房颤得到有效控制或根治的总成功率大于90%，然后根据无阵发性房颤发作基础上的真实的动态心电图表现和有无相关临床症状来进一步做出是否再植入永久心脏起搏器的治疗选择。对于消融治疗后仍然有症状性的缓慢性心律失常或者房颤复发不接受再次消融治疗的患者应行永久心脏起搏器植入术。
4、混合型： 治疗策略同慢快型。
五、关于慢性房颤永久心脏起搏的治疗策略建议
对于房颤的分类一直没有共识，如持续性房颤的持续时间以及永久性房颤和所谓慢性房颤的定义等一直缺少定论，尤其是在临床上经常可以看到阵发性房颤和持续性房颤共存的现象，甚至持续数年的房颤在转律后表现为典型的阵发性房颤，因此对于具体的患者其房颤的临床分类可能主要取决于治疗方法和时机的选择。我们认为持续性房颤（持续时间大于一周，小于12月）大多是阵发性房颤的晚期表现，仍然主要是大静脉电活动触发的结果，由于导管消融治疗仍然有较高的成功率，因此对于这些患者行永久心脏起搏器植入的适应症应当严格，应当首先尝试导管射频消融术。对于持续时间大于一年的慢性房颤患者，在现阶段由于导管消融治疗的成功率远远低于阵发性房颤，而在消融后仍需要常规服用抗心律失常药物治疗，因此目前导管消融治疗对于这些缓慢心室率的房颤行起搏治疗的适应证影响不大。在有条件的中心可以先尝试慢性房颤的导管消融治疗，如果可以长时间的维持窦性心律，可以不再行永久心脏起搏器植入。当然对于顽固性的慢性房颤伴快心室率，药物控制无效，导致心衰或心律失常心肌病者在导管消融房室结后需常规植入心室起搏器。
综上所述，在“后AFFIRM”时代，我们认为对病窦“快慢综合征”类型的患者应当首先进行导管消融大静脉电隔离术治疗，然后根据随访中的自然心率情况评价永久性心脏起搏的必要性，目前的研究结果显示90%以上的病例不需要植入永久性起搏器。对于持续性房颤伴慢心室率者可以先尝试导管消融术，然后根据消融结果决定是否选择起搏器治疗。对于慢性房颤，由于导管消融的治疗成功率不高，因此对其常规起搏适应症影响不大。