大连医科大学附属第一医院心脏中心 赵春月 高连君 董颖雪 李世军 张树龙 林治湖 杨延宗
[摘要] 临床资料：患者，女，79岁。2005年2月22日以发作性晕厥2周入住大连市医科大学附属第一医院。患者2周前突发抽搐，随即晕厥，持续数秒后缓解，缓解后神志清楚、无肢体活动障碍。此后反复发作，就诊于外院，诊断为癫痫，予苯巴比妥等镇静药物对症治疗，症状无明显缓解，出现神智淡漠、嗜睡等意识障碍表现。既往
高血压病史20年，最高血压达240/120mmHg，脑梗塞病史10年，房颤病史5年，无晕厥史。转入我院后查体：呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压170/100mmHg，查体欠合作，嗜睡，呼之可应，口齿不清，皮肤无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺叩诊清音，右肺可闻及散在的湿罗音，左肺呼吸音清，心界向左下扩大，心率100次/分，第一心音强弱不等，心率绝对不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，肝脾未触及，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肢体肌力0-Ⅰ级，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：生化
检验：Tpn-I及心肌酶正常，电解质正常。心脏超声示双房大，未见血栓，主动脉瓣钙化并轻度狭窄及中度关闭不全，轻度肺动脉高压，LVEF54%。头部CT示双基底节区、右额、枕叶脑梗塞，脑白质脱髓鞘。住院时心电监护示房颤伴长R间歇，持续5秒以上。诊断为心源性晕厥、阵发性三度房室传导阻滞、持续性房颤，高血压病3级、极高危，陈旧性脑梗死。入院后急诊行临时起搏器植入术，同时予改善脑循环对症治疗，神智清醒，无晕厥发作，1周后植入埋藏式VVI型永久起搏器。术后患者症状明显好转，随诊3个月无晕厥再发。
讨论：阵发性三度房室传导阻滞是指房室正常传导的时间大于三度房室传导阻滞的时间，临床上较常见，其临床表现取决于心室率的快慢与伴随病变，包括疲倦、乏力、眩晕、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。当一、二度房室阻滞突然进展为三度时，可出现暂时性意识丧失，甚至抽搐。易与其它疾病相混淆，尤其是神经系统疾病如癫痫。癫痫的类型很多，临床表现也多种多样，失神小发作表现为短暂意识丧失2-3秒，不伴抽搐及便失禁，无摔倒；癫痫大发作时表现为晕厥、意识丧失，伴抽搐，可有便失禁及摔伤，持续数分钟，呼之不应，上肢屈曲，下肢伸直，头后仰，双眼上翻。由于发作时多数情况下无医生在场，故从症状上较难鉴别。如病人非频繁发作，常规心电监护亦难发现。部分病例可能需要远程心电监护或植入心电记录方可明确诊断。常规动态心电图如发现有阵发性房室传导阻滞，既往无症状，亦应警惕阵发性三度房室传导阻滞存在。心内电生理检查可能会有帮助。在不能鉴别或按癫痫治疗效果不佳时应警惕阵发性三度房室传导阻滞。
作者：
2007-7-10