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支架血栓形成的最新分期定义
对于支架血栓的发生，其定义为冠脉造影可见置入支架处闭塞（TIMI 0-1级）并有血栓的影像特征（突出血管壁的充盈缺损）。确切的X线特征是管腔内有一个或多个充盈缺损，或交叉方向投照时管腔均模糊。临床可表现为患者心梗或死亡，也可表现为心肌缺血发作。根据支架血栓发生的时间可将其分为三类：经皮冠脉介入治疗（PCI）术并置入支架后24小时内发生的血栓称为急性支架血栓（Acute ST）；24小时到30天内发生的血栓称作亚急性支架血栓（SAT），这两种血栓也统称为早期血栓（Early ST）。发生在术后30天到360天的血栓称为晚期支架血栓（Late ST），而在360天后发生的血栓称为极晚期支架血栓（VLST）。
下面这张简图可以更直观的显示支架血栓形成的各个阶段。
由上图可以看出，在支架置入术后的任何时间点都有可能发生支架血栓事件。支架血栓一旦发生，即引起置入支架的血管狭窄，患者胸痛伴心电图缺血性改变，严重时可导致置入支架的血管闭塞，引起急性心肌梗塞甚至死亡。而晚期支架血栓又可导致再狭窄的发生，极晚期支架血栓还与疾病的进展和患者的预后有关。
支架血栓形成的基本要点
早在1847年，Virchow提出了血栓形成的三要素理论，他认为内皮损伤、血流的改变和血液高凝状态是血栓形成的三个要素。当置入支架后，首先会撕裂内膜，对血管内皮造成损伤，内皮下胶原暴露，血小板被激活。释放多种活性物质，使得凝血因子活化。可见血小板在支架血栓形成过程中发挥重要作用，如果能及时有效控制血小板活化，即可阻止或者延缓动脉血栓的形成。
如果支架释放不良，可导致支架贴壁不完全；另外对于长病变，如果支架不能完全覆盖病变，则在支架两端会有局限性狭窄，这些情况都会导致血管局部湍流的形成，这也是血栓形成的另外一个重要因素。
对于一些高危患者，比如左心室射血分数降低、糖尿病、肾功能不全、小血管长病变、多支病变及桥血管病变等，患者血液中致炎性因子较多，血液呈高凝状态，易形成血栓，因此强化抗血小板治疗显得尤为重要。
支架血栓的防治对策
由上述可知，由于支架的置入，破坏了血管本身的正常结构，影响了正常的血流，无形中就增加了支架血栓发生的危险。而DES又会造成内皮化延迟；支架贴壁不良会改变血流状态；产生湍流；支架本身的相容性和内皮修复不全也会诱发血液的高凝状态。另外，由于目前常用DES的载体（polymer）不能降解，在某种程度上可能会增加病变血管局部慢性炎症的发生，也是造成内皮化延迟的可能因素之一。
对于DES的支架血栓事件，临床中应注意以下几点：
1. 在支架置入早期，应强化抗血小板治疗，用双联甚至三联抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂），最大程度的减少支架内急性和亚急性血栓的形成。在术前应使用负荷量：阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg。术中还应使用肝素抗凝（70-100IU/kg），术后阿司匹林100-150mg/d终身服用，氯吡格雷75mg/d服用12月。
2. 为预防晚期和极晚期支架血栓事件的发生，应足量应用抗血小板药物治疗，不可随意减量或停药。临床试验研究已经证明，过早停用双联抗血小板药物治疗（阿司匹林+氯吡格雷等）是导致支架血栓发生的首要因素。
3. 在支架置入过程中应该注意操作技术的合理应用。支架膨胀不良（stent underexpansion）是导致支架贴壁不全的重要原因，因为在“真实世界”中，DES常常被用于复杂和需要技术性较强的时候，在这种情况下，支架充分释放的重要性是不能低估的。如果存在支架膨胀不良，则须使用短、耐高压的球囊进行支架后扩张，使支架充分贴靠血管壁。对于斑块负荷过重的病变，可先通过旋磨来减少斑块、扩大管腔，而不能一味通过增加球囊扩张压力来使管腔扩张，那样会使血管结构受压并诱发平滑肌细胞的增生。对于复杂病变、临界病变应使用冠脉内超声（IVUS）来进行支架的选择并指导支架置入后扩张的进行。
4. 临床医生应根据患者的具体情况有选择地应用DES。对于再狭窄发生风险较高的患者，如糖尿病、桥血管病变、小血管病变（<3mm）能够明显获益于再狭窄的降低，因此应选择DES治疗。对于其他冠脉病变（如参考血管直径较大的单支病变）应进行价-效比的分析，这样才能最大程度地保证患者从DES治疗中获益。
5. 对于复杂冠脉病变，如分叉病变的处理，应强调支架置入后球囊对吻技术（final kissing）的应用以保证主边支支架的充分贴壁，减少支架血栓事件发生的风险。对于冠脉弥漫长病变的患者，由于多层DES有可能会增加支架血栓风险，因此，如果能够使用1枚支架处理病变，应尽量避免多枚支架的重叠。
6. 药物支架在抑制内膜增生的同时，可能使得血管内皮化过程延迟，这是一个需要解决的问题。可降解的载体和可降解支架可能是晚期支架血栓的解决方法之一，目前这方面的研究比较多, 但其安全性和疗效尚有待长期的临床试验证实。
7. 如果发生支架血栓事件，应尽快进行冠脉造影，将导引导丝通过血栓，争取TIMI血流恢复。如条件允许可静脉应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。如有较大血栓，可考虑应用远端保护装置及抽吸导管，避免无复流现象的发生。如果在导管室条件不具备的情况下，且患者无明显出血倾向时，首选静脉推注溶栓剂。争取开通靶血管的时间，挽救心肌。