Literature
首页合作平台医学论文外科论文耳鼻喉科学

局部残存鼻咽癌的立体定向放射治疗

来源:国外医学肿瘤学分册
摘要:摘要:鼻咽癌放射治疗后肿瘤局部残存是放射治疗失败的主要原因。由于残存肿瘤具有一定的自然消退率,对瘤体残存的诊断和治疗尚有不一致的认识。常规外照射可以提高肿瘤部控制但合并较高的并发症,而近距离放射治疗仅适于表浅残存肿瘤的补量照射。立体定向放疗治疗技术的应用,已成为进一步提高对肿瘤局部控制的最佳方法。...

点击显示 收起

  摘要:鼻咽癌放射治疗后肿瘤局部残存是放射治疗失败的主要原因。由于残存肿瘤具有一定的自然消退率,对瘤体残存的诊断和治疗尚有不一致的认识。常规外照射可以提高肿瘤部控制但合并较高的并发症,而近距离放射治疗仅适于表浅残存肿瘤的补量照射。立体定向放疗治疗技术的应用,已成为进一步提高对肿瘤局部控制的最佳方法。鼻咽癌起源于粘膜、粘膜下,具有浸润性生长的特点,往往直接浸润颅底、海绵窦,压迫颅神经,扩展至咽旁间隙。鼻咽癌具有不同于其他头颈部鳞癌的特点,对放射治疗敏感,由于解剖结构限制、肿瘤局部生长浸润的特性,放射治疗民治疗鼻咽癌的首选方法。然而放射治疗后局部残存为治疗失败的原因之一。本文就鼻咽癌放射后局部残存的诊断、治疗作一综合分析讨论。

  1、局部残存的诊断

  鼻咽癌放疗后局部残存的内镜下大体表现包括明显外生瘤体或光滑结节、粘膜、粘膜下隆起及肿瘤、溃疡、颗粒性或不规则粘膜斑、粘膜发红、白色疤痕,有接触性出血。局部残存的活检组织病理表现为显示不同程度放疗反应的恶性肿瘤细胞,怀疑恶性的不典型细胞。Sham对放疗后50例患者于放疗后第2周行鼻咽检查,间隔2周后复查,初次检查均为间接鼻咽镜检查,30例患者间接鼻咽镜检查,20例患者因间接鼻咽镜观察不满意而行纤维内镜检查。间接鼻咽镜下不正常形态组织活检阳性率为11.5%(3/26),纤维内镜下不正常形态组织活检阳性率41.4%(24/58),P=0.014。观察显示放疗后4周为肿瘤快速消退期,而放疗后10~12周后肿瘤消退缓慢。放疗后10周活检,间接鼻咽镜和纤维内镜检阳性率分别为4%和27%(P=0.0004)。研究表明,内镜下大体表现与活极结果不够一致,因此活检是必须的,不能依赖大体表现来判断残存。Kwong分析肿瘤自然消退曲线显示,放疗治疗后10周有95.4%肿瘤消退,认为放射治疗后8周、10周活检最宜。以上研究结果提示,鼻咽癌放射治疗后应选择纤维内镜检查结合活检诊断肿瘤残存。

  2、残存病灶的自然消退问题

  局部残存是放射治疗失败的主要原因。由于各治疗中心放射治疗后观察时间不同,报道的局部残存的发生率差异较大。同样残存患者在治疗后不同时段具有不同的肿瘤消退发生。Nicholls对一组100例患者放疗后第2周行活检,23%(23/100)患者病理呈阳性表现,而放疗周后活检显示9例患者病灶残存,6周时自然消退率60.9%,残存率9%。Kwong对803例患者治疗结果显示,23.2%患者活极阳性,治疗结束后即活检的患者中33例在第5周前病灶自然消退,治疗结束5周后活检患者中98例肿瘤消退,在第12周时仍55例患者病理证实病灶残存,该时段的残存率为6.9%,肿瘤消退率为70.5。放疗后5周早期消退者、放疗后6~12周消退者、12周后残存者5年局控率分别为82.4%、76.8%、40%;早期消退组与延迟消退组比较差异无显著意义(P=0.35),二者怀残存组比较差异有极显著意义(P<0.001)3组5年生存率分别为69.4%、71.8%、47.4%(P=0.0013)。Yan报道78例患者治疗结果,治疗后4~7天活极,30例患者病理证实残存,残存率38.5%(30/78);14例放射治疗后病变残存患者未进一步治疗而观察,86.7%(12/14)患者肿瘤消退,25%(3/12)患者再次复发。Kwong观察放疗后肿瘤消退与预后的关系仍需临床进一步观察判断。

  3、局部残存病变的挽救治疗

  3.1体外局部加量照射

  鼻咽癌根治性放疗后局部残存采用外照射补量报道有限。Yan对一组182例常规放疗70Gy后肿瘤残存患者非随机研究,92例患者采用小野加量冲击治疗,3Gy~4Gy/f,2f~3f/w,加量20Gy~50Gy,总量至90Gy~120Gy,90例患者作为观察组,两组局部复发率、远处转移率、5年生存率分别为35%、20%、54%和58%、43%、21%。T1-2期患者较T3-4期患者加量照射肿瘤控制效果明显(P<0.001)。脑脊髓放射损伤发生率由5.5%增至17%。Yan报道78例患者治疗结果,治疗后4~7天活检,30例患者病理证实残存,随机分组,14例放射治疗后残存患者未进一步治疗而观察,85.7%(12/14)患者肿瘤消退,25%(3/12)患者肿瘤复发,总的放疗失败为36%(5/14);而16例给予加量治疗的残存患者无一复发。外照射补量进一步改善了肿瘤的局部控制,但小野照射仍然显著增加了放射并发症。

  3.1.1近距离加量照射:近距离放射后具有剂量快速衰减的特性,可以保护靶区外正常组织免受高剂量照射。Teo对放射治疗后6周证实局部残存患者行近距离腔内加量治疗,源中心外1cm为参考点,24Gy/3f,93.0%(66/71)患者完全缓解,5年病生存率62.4%,局控率74.1%。疗后5例患者出现鼻咽粘膜坏死溃疡,3例患者出现鼻咽反复出血。治疗结果分析显示T分期、施源方法为有意义的影响预后因素。Leung对外照射65Gy~55Gy后残存患者行近距离腔内加量照射,1990~1992年间应用放射源为60Co源,1992年后放射源为192Ir源,5例患者照射剂量为17.5Gy~32Gy,余患者为22.5Gy/f~24Gy/3f,每周1次;6例患者以源中心外1.5cm为参考点,余患者以源中心外1cm为参考点;接受近距离加量照射者5年无病生存率85%,瘤体残存未进一步治疗者5年无病生存率率67.8%。近距离加量照射者T1、T2、T3期病变5年局部无复发生率为94.7%、88.2%、67.4%,瘤体残存未进一步治疗者则分别为84.1%、79.8%、62.6%(P=0.0004)。对于T1-T2期患者近距离照射应用192Ir源者与60Co源者比较,5年无复发生存率为95.3%、76.5%(P=0.03);近距离照射应用192Ir源者和瘤体残存未进一步治疗者比较,5年无复发生存率为95.3%、81.5%(P=0.03)。近距离加量照射后2例患者出现无症状软组织坏死,2例患者出现自限性鼻出血。该研究同样显示T分期、施源技术为影响预后的因素。Teo报道近距离腔内加量治疗101例局部肿瘤残存患者,5年局部控制率为94.9%,而未加量治疗者为89.7%。近距离加量治疗者6.13%出现放射性溃疡,未加量治疗组0.29%出现放射性溃疡。Kwong应用粒子插植技术对53例残存肿瘤加量,适用于肿瘤为内镜下检查可见的小的离散病灶或影像检查显示肿瘤局限于鼻咽腔内者,而原发或侵犯鼻前庭、咽鼓管圆枕区及扩展鼻咽腔外肿瘤为禁忌。结果显示,残存加量者5年局近代率为87.2%,5年无远处转移率为68.1%,5年生存率为79.1%。治疗并发症为头痛、软腭瘘,难以愈合的放射性粘膜坏死及神经系统症状。总之,近距离加量照射适合于粘膜、粘膜下早期病变的治疗,而不适用于瘤体较大或远离粘膜的病变。近距离照射造成的粘膜表面高剂量使粘膜溃疡坏死、鼻出血并发症发生增多。

作者: 中国人民解放军总医院放疗科;北京100853赵水喜(综述)
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具