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闭合性十二指肠损伤21例分析

来源:中华中西医杂志
摘要:【摘要】目的探讨闭合性十二指肠损伤的诊断及术式选择。方法对我院1980~2003年收治的21例闭合性十二指肠损伤作回顾性分析。结果本组闭合性十二指肠损伤,单纯缝合修补加十二指肠减压10例。十二指肠端端吻合3例。...

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【摘要】 目的 探讨闭合性十二指肠损伤的诊断及术式选择。方法 对我院1980~2003年收治的21例闭合性十二指肠损伤作回顾性分析。结果 本组闭合性十二指肠损伤,单纯缝合修补加十二指肠减压10例;十二指肠端端吻合3例;带蒂游离空肠片修补2例;胰十二指肠切除1例;十二指肠破口与空肠端侧或侧侧Roux-Y吻合3例。治愈18例,死亡3例。结论 闭合性十二指肠损伤容易延误诊断或漏诊,早期剖腹探查甚为重要,不过分强调术前确诊。术式选择应根据损伤部位、程度、时间长短、复合伤及全身情况而定。其原则是缝合修补肠壁破口或作肠吻合,充分引流,空肠营养造瘘及静脉高营养等。

关键词 闭合性 十二指肠损伤 剖腹探查

【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2004)13-1303-02

十二指肠损伤
较少见,约占腹内脏器损伤的3%~5%。十二指肠损伤是一种严重的腹内脏器损伤。因为十二指肠与肝、胆、胰、结肠、胃及大血管相比邻,所以十二指肠损伤常合并一个或多个脏器损伤。因解剖位置关系和生理特性,使得诊断困难、处理复杂、死亡率高 [1] 。

我院自1980~2003年共收治本病21例,回顾分析如下。

1 临床资料

本组共21例,男14例,女7例。年龄:18~57岁。致伤原因:车祸16例、他人用钝器击伤3例、重物压伤2例。入院时间:1~24h14例、24~36h7例。损伤部位:十二指肠上部5例、降部及水平部14例、升部2例。损伤分级 [2] :(Lucas方法)Ⅰ级2例、Ⅱ级15例、Ⅲ级3例、Ⅳ级1例。另外合并肝破裂4例,右肾挫伤3例,结肠损伤2例,小肠损伤6例。全组均有不同程度的腹痛,全腹腹膜炎19例,腹腔穿刺阳性19例,膈下游离气体4例,腹穿液淀粉酶升高9例。治疗方法及结果:积极抗休克及剖腹探查,清创后修补十二指肠10例,十二指肠端端吻合3例,带蒂空肠片修补2例,十二指肠破口与空肠端侧或侧侧Roux-Y吻合3例,1例行胰十二指肠切除,2例十二指肠血肿保守治疗。本组均行胃十二指肠减压。19例行空肠造瘘、腹腔及腹膜后引流。伴胰腺损伤,行胰修补及胆管引流4例。其他脏器损伤一同处理。治愈18例,治愈率85.7%,十二指肠瘘2例,占9.5%;腹腔脓肿4例,占19%;胰瘘1例,占4.7%;死亡3例,占14.2%。

2 讨论

2.1 术前诊断 本组3例术前疑诊十二指肠损伤,其它被手术证实,误诊率85.7%。误诊原因 [3] :十二指肠损伤发生率低,十二指肠大部分位于腹膜后,损伤后症状和体征不明显,即使破裂后出现上腹部剧痛和腹膜炎体征,也是内脏伤的共同表现,无特异性。但如遇下列情况应考虑十二指肠损伤的可能:(1)上腹外伤后症状轻微,数小时后腹痛加重、腹胀明显、腹穿有血性液者;(2)上腹痛伴腰痛、会阴部放射痛,右肾区、腰大肌内侧缘压痛者;(3)腹穿液含胆汁者;(4)X线检查:腹部平片发现右肾及右膈肌角周围积气、膈下游离气体或腰大肌影消失。检查时经胃管注气可提高阳性率。(5)CT提示右肾周游离气体或积液、腰大肌周围模糊影、膈下游离气体;(6)腹穿液淀粉酶或血淀粉酶升高。

2.2 术中诊断 (1)后腹膜黄绿色染色;(2)横结肠系膜右侧或十二指肠周围血肿;(3)小肠系膜根部有胆汁染色和捻发感;(4)术中经胃管注美蓝后腹膜蓝染者等。术中如遇上述情况应行Kocher切口探查十二指肠后壁或Cattell方法显露十二指肠,仔细探查以防遗漏。

2.3 十二指肠损伤的治疗

2.3.1 选用合适的术式 (1)十二指肠壁小血肿 [4] ,行非手术治疗,如果2周不吸收,或在30ml以上行血肿清除。(2)病程在12h以内破口小,而且腹腔污染较轻者,可行清创后单纯修补十二指肠,辅以有效的胃十二指肠减压。本组有10例,占47.6%。(3)破口较大或挫伤重,行清创后,十二指肠破口与空肠侧侧或端侧Roux-Y吻合,本组3例,占14.2%。(4)对十二指肠破口超过周径2/3或血运欠佳,可行带蒂空肠浆肌瓣片转位修补十二指肠缺损,本组2例,占9.5%。(5)十二指肠断裂,游离后无张力者,行十二指肠端端吻合3例,占14.2%。(6)胰十二指肠复合伤 [5] ,其它手术处理可能发生严重胰瘘或十二指肠瘘;十二指乳头严重毁损;胰腺及胆总管完全断裂;胰头多发裂伤等上述情况处理困难、复杂,可行胰十二指肠切除,此手术损伤大,并发症多,死亡率高。本组1例,同时合并肝破裂,行肝修补,胰十二指肠切除,于术后2h死亡。

2.3.2 有效的引流 闭和性十二指肠损伤,无论选择何种手术方式,均应对十二指肠肠腔进行有效减压。本组有6例进行胆总管或胆囊引流 [5] 有效的十二指肠减压可使十二指肠处于低张状态,减少了消化液对修补口的刺激,有利于创口的愈合;充分的腹腔或腹膜后引流是净化十二指肠腔外环境,是及早发现和处理肠瘘的重要环节。注意:胆总管引流明显优于胆囊造瘘,因为胆囊造瘘以后可能需行胆囊切除。

2.3.3 空肠营养造瘘及术后营养支持 术中均行空肠营养造瘘 [6] 。术后立即运用生长抑素(施他宁)6mg24h持续微泵泵入减少胃液、胰液、胆汁的形成 [7] ,对严重病例应早期运用TPN维持热量及正氮平衡,情况改善后,再经空肠造瘘管内滴营养液,早期进行肠道营养,改善营养状态,增强抵抗力,减少胆汁胰液分泌,有利于十二指肠损伤的愈合,减少十二指肠瘘的发生。

作者: 唐德国 肖连斌
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