四逆汤对心血管系统保护作用机制的探讨

    四逆汤由附子、干姜、甘草组成，始见于张仲景的《伤寒论》。其中附子大辛大热，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的功效，为君药，其主要成分为乌头类生物碱 干姜性味辛热，具有温中散寒、回阳通脉的功效，在四逆汤中可助附子回阳，为臣药，其主要成分为总挥发油和姜辣素类化合物  。主要药理作用有强心、耐缺氧、升压、抗休克、对缺血心肌保护等。临床运用于冻伤、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏综合征、冠心病、下肢动脉闭塞以及静脉血栓形成等  。有学者从能量代谢的角度提出其“驱散寒邪、回阳救逆”的机制   。其组方较少，配伍简单，疗效确切。本文搜集近几年关于四逆汤对心血管作用机制的研究，试阐述其作用机理。
    对心肌细胞保护的作用
1  改善心肌细胞能量代谢
    吴伟康等  用垂体后叶素造心肌缺血动物模型，心肌超微结构用电镜观察分析，心肌ATP含量用高效液相色谱法测定，四逆汤组缺血心肌线粒体损伤显著减轻，糖原消耗显著减少，乳酸浓度显著下降，心肌营养血流量显著上升，氧自由基浓度显著降低。从而发现四逆汤具有显著改善缺血心肌能量代谢的作用，该作用与其增加心肌供血和清除氧自由基有关。
2对蛋白表达作用的影响
2．1对内皮素的影响  内皮素(endothelin，ET)是迄今所知作用最强、持续最久的缩血管活性多肽。研究认为，其在缺血性心脏病的发生发展进程中起着重要的作用。有学者用通过测定ET及四逆汤对ET-1表达的影响，发现四逆汤可显著降低缺血心肌ET浓度，并推测这可能与四逆汤能有效抑制缺血心肌ET-1基因的表达及蛋白合成有关  。
2．2对bcl-xl、xSmRNA表达的影响聂永梅等  用过氧化氢诱导损伤制备乳鼠心肌细胞氧化应激性损伤模型，发现四逆汤含药血清有较好的抗氧化应激性损伤保护心肌细胞的作用，这种保护作用可能通过增加Bcl-xl xSmRNA的表达，降低Bcl-xl xSmRNA的表达来实现。
2．3  对细胞Caveolin-1和eNOS表达的影响  刘勇等  通过建立同型半胧氨酸(Hcy)损伤EAh)r926细胞(人脐静脉内皮融合细胞)模型，通过Westem-blot和荧光定量PCR观察四逆汤对EAh)r926细胞内皮型一氧化氮合酶(eNOS)和小凹蛋白-1(Caveolin-1)蛋白和mRNA的表达发现，同型半胱氨酸可能通过增加caveo．1in-1的表达进而抑制eNoS的表达损伤人脐静脉内皮细胞，而四逆汤通过抑制caveolin-1的表达从而增加eNOS的表达。而eNOS的表达使得NO的产生增加，从而起到保护心肌细胞的作用。
2．4对转化生长因子-B，的影响  在心肌纤维化发展的过程中，转化生长因子一p1(transforming growth factor—B1，TGF．B1)具有重要的作用，细胞基质中，被激活后，与TGF-B1Ⅱ型受体结合形成受体复合物，并进一步使TBR丝／苏氨酸激酶激活。而Smads蛋白是丝／苏氨酸激酶受体的下游信号分子，也是TGF-B受体胞内激酶的唯一底物，具有转录激活作用。 
    钱孝贤等发现，四逆汤可以抑制髂动脉损伤后内膜TGF-B1的基因和蛋白表达，减少TGF-B1的产生，从而可以防治血管内膜增生和血管狭窄等  。
    而传导TGF-B的主要信息分子是Smad2，而Smad7可与Smad2竞争地结合受体，达到阻止Samd2磷酸化的目的，阻断TGF-B1的效应，最终达到抗心肌纤维化作用。
    廖火城等  用异丙肾上腺素造大鼠心肌纤维化模型，通过免疫组化方法检测心肌Smad2和Smad7蛋白在心肌的表达；RT—PCR法检测Smad2和Smad7 mR—NA表达。发现四逆汤可以有效抑制异丙肾上腺素所致的大鼠心肌纤维化，其机制可能与下调Smad2表达和上调Smad7表达有关。
3调解NO从而保护心肌细胞
    目前研究认为，在基础状态下血管内皮细胞NO释放对维持心血管系统处于恒定的舒张活性状态，调节血压，调节冠状动脉基础张力和心肌血流灌注有重要作用。
    刘艳等发现四逆汤可使急性失血性休克大鼠血中NO含量则明显升高。
    钱国强等  用实时荧光定量PCR方法分析各组心肌组织iNOSmRNA，eNOS(细胞内皮型一氧化氮合酶)mRNA表达的变化，各组大鼠血清中CK—MB、NO的水平变化的方法，发现当归四逆汤有效成分组合缺血预处理对心肌起到了保护作用，其机制与上调eNOS，下调iNOS表达，从而调节NO产生有关。
    还有学者推测，四逆汤之所以能诱导心肌延迟预适应，可能与丝裂原活化蛋白激酶p38的激活有关。p38MAPK的激活与PKC的激活紧密相连，而PKC的激活又与NO的含量呈正相关。 
4对细胞因子的作用
    至慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末表现。心衰代偿期，心排血量减少，交感神经系统，肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RASS)，下丘脑一垂体系统均被激活，炎性细胞因子如TNF-a 、IL-1B分泌增多，对心血管系统功能的维持具有一定作用。在充血性心力衰竭(CHF)时，机体常伴随着免疫激活和炎症反应，其中趋化因子作为一类重要的炎症介质参与了疾病的发展过程。此外，最初在1986年美国麻省理工学院癌症研究中心的Baltimore和麻省Whitehead生物医学研究所的Rwiansen发现的近年研究发现的重要核转录因子NF-KBt在信号转导途径所介导的炎性反应及其与细胞凋亡的关系，在心力衰竭发病机制中起着重要的作用。
    黄波等 一用卡托普利做阳性对照药，与心衰模型组比较，使用四逆汤及卡托普利均能降低心衰模型大鼠BNP(血清中脑钠素)及IL-6水平。
    CaN(钙调神经磷酸酶)作为细胞内Ca2’敏感的信号物质，在心衰的发展中起重要作用。实验揭示心肌细胞内存在一条新的致心功能恢复的信号转导通路，即CaN—NFAT3(活化T细胞核因子)信号转导通路  ，而细胞内Ca2’升高是启动这条信号通路的起始信号  。当胞内Ca2’增高时，CaN可使核转录因子NFAT3脱磷酸，使之转位人核，再与另一转录因子GA．TA4相互作用，最终引起心功能恢复。  
    苗维纳等   研究了四逆汤对细胞信号因子的影响，从而发现了其抗心衰的作用机制。他们通过实验检测了心肌组织CaN活性、去磷酸化NFATc蛋白的相对表达、钙含量、及IL-2和IL-4的含量，从而发现四逆汤对细胞Ca2’一钙调神经磷酸酶一活化T细胞核因子(ca“／CaN—NFATc)信号转导通路。而且IL-2及IL-4的含量显著减低，说明四逆汤在治疗心力衰竭过程中降低IL-2、IL-4含量起了关重要的作用。
    对血管的保护作用
1对肾性高／lltN的作用
    有研究表明，四逆汤可能通过调节肾性高血压大鼠心、脑、肾内血管活性物质的表达及其血液内的有效含量，而发挥血压调节作用。郭云良等通过研究表明，sT组大鼠血压明显低于。肾性高血压组。大鼠血清NO、血浆CGRP(降压素基因相关肽)和ET(内皮素)含量四逆汤组均明显高于肾性高血压组，大鼠心、肾ETRA(组织内皮素受体A)表达水平四逆汤组均明显低于肾性高血压组。
2对动脉粥样硬化的影响
    研究表明，神经酰胺作为第二信使在细胞功能的调节中有重要作用，并认为它是细胞程序性死亡的胞内信号。细胞凋亡在动脉粥样硬化形成起着重要作用。四逆汤可明显缩小主动脉内膜脂质斑块面积，降低动脉组织神经酰胺浓度，减少血管壁细胞凋亡的数量，具有较好的抗动脉粥样硬化的作用。
    用胆固醇高脂饮食喂养新西兰大白兔后观察主动脉病理、主动脉粥样硬化斑块面积、血脂及血浆丙二醛含量，发现四逆汤可显著缩小主动脉斑块面积与及厚度；降低血清TC、TG、LDL-C、apoB，降低丙二醛的含量。四逆汤低剂量组效果优于四逆汤高剂量组。 
    黄河清等  研究发现，四逆汤能增加血流中的NO含量，减少血清中的ET含量，通过抑制血小板的黏附聚集及白细胞黏附、扩张血管等抑制血栓形成。还有研究表明，四逆汤可抑制动脉损伤后血管平滑肌细胞(VSMCS)增殖，诱导VSMCS凋亡。 
3对脑缺血的作用
    颜建云等  应用大鼠大脑中动脉局部阻塞(MCAO)模型，观察四逆汤对脑缺血大鼠的神经功能、丙二醛(MDA)和神经酰胺含量、超氧化物歧化酶(SOD)活性以及bax、bcl-2表达的影响，发现四逆汤组脑含水量、MDA含量、神经酰胺含量、bax基因在转录和翻译水平的表达明显低于缺血模型组，神经功能评分、SOD活性、Bcl-2蛋白的表达高于缺血模型组。
    结    语
    四逆汤为回阳救逆急救的千古良方，在临床中可用于治疗各种原因所致的休克，对心力衰竭、心肌梗死等心源性休克尤为适宜，亦可用于肺心病、肺炎、中毒性休克以及脱水所致的虚脱，血压下降；其次，消化系统的某些疾病如慢性腹泻、慢性痢疾、胃下垂以及垂体、甲状腺及肾上腺皮质功能低下等皆可用此方治疗，对放射性白细胞减少症、肝脓肿、复发性口腔炎、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病，均有良好疗效。随着病理生理研究的不断深入，四逆汤以其疗效确切，组方简单，因而对其作用机制的研究也较深入。四逆汤很多的作用机制还有待进一步明确，其现代疾病的临床应用相信也会随着越来越深入的药理机制的研究得到更广泛的应用。