补阳还五汤拆方现代研究概况

    补阳还五汤出自清代王清任《医林改错》一书，由黄芪、赤芍、川芎、当归、地龙、桃仁、红花组成，该方问世以来颇受医家尊崇。近年来，许多学者从现代医药学角度不断完善对补阳还五汤的临床药理研究，并通过对相关指标的药效学评价对该方进行拆方研究，旨在对该组方的配伍原理、科学实质与内涵进行探讨，弄清该方的物质基础，力图以此解释该组方中各味药对全方功效的影响。本文拟从多角度、多方位概述补阳还五汤拆方研究现状，并指出今后中药拆方研究中应解决的问题，为今后拆方研究提供系统参考。
1实验方法学
l.1  “脑缺血一再灌”损伤模型及检测指标
    在补阳还五汤及拆方的药理实验中，为比较总方组与拆方组的药效，常用动物模型为“缺血一再灌”损伤模型，包括双侧颈总动脉阻断再灌模型、线栓法大脑中动脉脑缺血再灌模型(MCAO)和四血管法全脑缺血再灌模型3种常用的局灶性脑缺血再灌动物模型。由于临床的各种限制，脑缺血动物模型已成为研究脑血管病损伤机理、防治措施和药物筛选不可缺少的工具，该模型可供评价的指标较为全面。张氏为揭示补阳还五汤及拆方抗脑缺血再灌注损伤的作用机理，评价了补阳还五汤及拆方对大鼠脑缺血再灌注模型多项指标的影响，包括对血清、脑组织超氧化物歧化酶(s0D)、丙二醛(MDA)及一氧化氮(NO)含量的影响，对模型脑组织含水量及钙离子含量的影响，对细胞凋亡及Bcl-2、Bax蛋白表达的影响及其作用机制，并研究方剂配伍的意义。莫氏等观察了补阳还五汤及拆方对实验性脑缺血大鼠脑组织皮层梗死面积及血浆内皮素浓度的影响。赵氏等采用线栓法制备大鼠局灶性脑缺血模型，利用该模型探讨了补阳还五汤及其拆方对脑缺血后髓过氧化物酶(MP0)活性及神经细胞凋亡的影响，以及对大鼠脑缺血后脑组织白细胞介素(IL)一6含量的影响。张氏等建立大鼠局灶性脑缺血动物模型，在缺血后24 h采静脉血，以酶联免疫吸附法(ELISA法)检测血清中IL-1、IL一6和IL-10含量的变化，用以评价观察补阳还五汤及拆方对局灶性脑缺血模型动物血清细胞因子的影响。有学者采用线栓法建立大鼠大脑中动脉脑缺血再灌注模型，研究了大鼠局灶性脑缺血再灌注后脑组织半胱氨酰天冬氨酸特异性蛋白酶(Caspase—l、Caspase一3)蛋白表达的变化，探讨补阳还五汤有效部位对其影响；并研究了补阳还五汤中生物碱、多糖、苷、苷元4类有效成分部位对MCA0后局灶性脑缺血再灌注诱导的多形核细胞(PMNL)浸润的影响，以检测脑组织MPO活性，判定脑组织中PMNL的浸润。卢氏等利用大鼠颈总动脉结扎30 min再灌2 h作为脑中风动物实验模型，用自旋标记电子自旋共振波谱法测脑细胞膜流动性。近些年，有研究者尝试采用分子生物学方法研究补阳还五汤及拆方对该模型信号通路的影响，通过反转录聚合酶链式反应和免疫印迹分析等技术分析不同给药组模型动物体内的基因表达水平，以期找出补阳还五汤的作用机制。周氏研究表明，作为炎症信号传导通路的入口蛋白toll样受体(TLR)2和TLR4在脑缺血后病理生理机制中起重要作用，补阳还五汤通过调节缺血后TLR2和TLR4的表达进而实现保护与促进神经再生，可能是其治疗脑缺血后遗症机制之一。该模型模拟了临床上休克、心功能不全、脑血管严重狭窄或阻塞合并血液低灌流引起的脑循环障碍，造成不同程度的脑组织缺血损伤，因而对评价补阳还五汤及拆方在抗脑缺血方面的疗效有重大价值。
1．2  “心肌缺血一再灌”损伤模型及检测指标
    李氏等采用结扎冠状动脉再灌注模型，观察补阳还五汤及拆方对心肌缺血再灌注损伤模型中N0和心肌酶的影响，用以评价补阳还五汤对心功能的影响，探讨补阳还五汤对心肌缺血再灌注损伤的保护机制及其配伍规律。
1．3代谢综合征大鼠模型及检测指标
    崔氏等观察补阳还五汤及拆方对代谢综合征模型大鼠胰岛素、血栓素A2(TXA2)水平的影响并初步探讨其作用机制，观察了补阳还五汤及其去黄芪方对模型大鼠空腹血糖、血清胰岛素、稳态模型评价胰岛素抵抗和TXA2水平的影响，为该方是否可以预防代谢综合征及其严重并发症的发生提供指导。
1．4其他方法与检测指标
    张氏和谢氏等分别观察了补阳还五汤及拆方对脑梗死恢复期和中风后遗症患者血液流变学的影响。杨氏等则观察补阳还五汤中黄芪剂量的变化对慢性脑供血不足患者的临床疗效及血液流变学指标的影响。徐氏等在sD大鼠背部制造全层皮肤缺损开放性创面，观察了不同黄芪剂量补阳还五汤治疗大鼠慢性难愈性创面的疗效。闫氏等采用饥饿+心得安+高分子右旋糖酐造成家兔“气虚血瘀”模型，观察了2个不同黄芪剂量的补阳还五汤配方对该模型全血黏度的影响。
    综上所述，“缺血一再灌”为最常用、最经典的动物模型，但检测指标不应仅局限于神经功能评分、脑梗死面积比、组织病理学检查、血液流变学、细胞增殖分化等常规项目，而更应细化深入到与某一特定药效直接相关的基因调控通路和信号
蛋白的基因表达水平，深入阐述补阳还五汤作用机制。与整体动物模型相对应，笔者认为，今后可以建立体外缺氧一复氧模型，采用细胞病理模型，从体外细胞角度进行各项相关指标检测，为该方的进一步拆方研究提供完善的实验学基础。
2药效比较研究
2．1君臣佐使研究
    根据中医基本理论，补阳还五汤组方中黄芪为君药，能大补脾胃元气，使气旺血行，瘀去络通，故在拆方研究中，学者们常把黄芪单独列出来作为补气组，而其他6味药具有活血、祛瘀、通络的功效，故一同分在活血组，这2个拆方组再与总方进行药效比较研究。有报道，补阳还五汤及拆方均能使脑缺血再灌注损伤模型的各项指标趋向正常，且总方组作用最强，活血组与黄芪组的药效无显著差异。提示补阳还五汤及拆方均有抗脑缺血再灌注损伤的作用，且通过拆方的协同作用，使总方组发挥最大的疗效。总方组的疗效明显优于拆方组，正应方剂学“整体取性原理”。赵氏等研究发现，补阳还五汤对脑缺血损伤起保护作用的机理可能是该方能降低脑组织MPO活性，抑制神经细胞凋亡，且能增加抗炎症细胞因子IL-6的含量，从而减轻缺血后的炎症反应。总方组、黄芪组、活血组均有药效，且所有的检测指标均显示总方组的作用明显优于拆方组，说明方中益气、活血中药配伍具有协同作用。李氏等的研究结果则阐释了本方“气旺以促血行”的配伍理论，其结果提示补阳还五汤及拆方可改善心功能，减轻心肌缺血再灌注损伤，增加血清N0的含量，减轻心肌缺血再灌注损伤，且补阳还五汤组作用最明显。莫氏等的结果表明，总方组及活血组能显著减小脑缺血大鼠皮层梗死面积，并能显著降低血浆内皮素一l(ET-1)浓度，而补气组作用不明显，提示补阳还五汤治疗缺血性中风的机理与降低血浆ET-1浓度有关，方中起主要作用的是活血药。崔氏等研究表明，补阳还五汤能改善模型大鼠的胰岛素抵抗和降低TXA2水平，方中黄芪是改善胰岛素抵抗的有效成分，6味活血药是降低TXA2的有效成分，提示益气与活血并用在临床防治代谢综合征和改善栓塞后综合征中具有重要意义。
    此外，根据中医理论，陈氏按功用将补阳还五汤“补气活血通络”之整体拆分为补气活血组(黄芪、赤芍、川芎、桃仁、红花)、补气通络组(黄芪、当归尾、地龙)和活血通络组(当归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花)，补阳还五汤及其拆方均能在一定程度上减轻脑缺血引起的海马组织损伤，以补阳还五汤全方作用最明显，其中补气活血和补气通络效果优于活血通络，提示补阳还五汤中的补气药可能是其抗脑缺血损伤作用的最有效组分。对上述3种拆方进行对比观察，发现三者在一些检测指标上表现出较大的差异性，有补气药者效果好，甚至与全方没有明显差别，无补气药者效果差，这在一定程度上验证了中医方剂“君药不可缺少”的理论。
2．2黄芪剂量研究
    在复方的应用中，不仅要考虑各单味药的剂量，更应注意各味药用量间的比例，剂量可直接影响药物作用发挥的方向，继而影响复方功效。补阳还五汤中，黄芪为君药，其剂量几倍于其他药物的剂量之和，但对其具体用量，各医家却持不同见解。科研工作者们围绕黄芪剂量做了一系列研究，以此来确定在特定药效下该方中黄芪的最佳剂量。徐氏等研究发现，黄芪30、60、120 g的补阳还五汤组疗效优于黄芪15 g组，三者比较差异无统计学意义(P>0．05)，表明不同黄芪剂量的补阳还五汤均可明显促进慢性难愈性创面的修复愈合。张氏研究显示，高剂量120 g黄芪组对改善血黏度及增加红细胞表面负电荷最为明显，使血液的流动性增强，而60 g和30 g剂量的补阳还五汤组则疗效不佳，符合中医学关于气行则血行的理论。说明足量黄芪是补阳还五汤治疗中风病取得疗效的重要保证。闫氏等通过对“气虚血瘀”病理模型全血黏度的考察，发现重用黄芪的配方祛瘀效果更明显，为中医方剂“补气活血，气旺以促血行”的配伍理论提供了现代药理学依据。杨氏等研究提示，黄芪剂量为15、30、60、120 g的补阳还五汤治疗慢性脑供血不足均具有确切疗效，可明显缓解气虚血瘀型患者的中医症状；补阳还五汤可以有效改善血液流变性，其改善程度与黄芪的剂量呈正相关。张氏等设计黄芪剂量30、60、120、180、240 g的补阳还五汤组，发现不同黄芪剂量配伍组成的补阳还五汤组均能通过对局灶性脑缺血模型大鼠血清细胞因子的影响对脑缺血发挥保护作用，且以180 g黄芪配伍组成的补阳还五汤作用最优，并非完全与黄芪剂量呈正相关，而120 g以内的黄芪剂量确实与药效正相关。谢氏观察黄芪60 g组和120 g组的临床疗效及治疗前后红细胞沉降率、红细胞压积、全血比黏度的变化，发现黄芪120 g组的补阳还五汤对中风后遗症的疗效更为显著，且能够改善血液流变学指标。
    由上可知，在对不同黄芪剂量补阳还五汤的药效比较研究中，研究者通过对多项指标的评价，一定程度上从宏观综合调节水平进行了药效分析，客观揭示了补阳还五汤的配伍原理，即黄芪须重用。对于不同的评价指标(即特定药效)，黄芪剂量存在差异，且在一定剂量范围内，黄芪剂量反映了药效的优劣程度。这一系列的研究为医者在临床工作中具体使用黄芪的剂量提供了指导。
2．3应用数学模型研究
    利用方剂中存在多因素性质，一些研究人员采用正交设计试验方案进行了拆方研究。林氏等以纤维蛋白溶解活性、纤溶酶活性为指标，采用均匀设计和灰色系统理论中关联度分析
相结合的方法对补阳还五汤组方进行配比优选和分析。结果表明，补阳还五汤原方作用最好，处方中当归、赤芍、地龙对纤维蛋白作用影响较大，当归、赤芍、桃仁对纤溶酶活性影响较大。姚氏等选择补阳还五汤组方中7味药(黄芪、赤芍、当归尾、地龙、川芎、桃仁、红花)为试验因素，每个因素选取有或无2个水平，按L8(2)正交试验表安排试验，考察补阳还五汤和方中各单味药体外对家兔血小板活化因子(PAF)受体活性的抑制作用及该方的配伍规律。结果显示，无论是原方还是去除某一味药的组方，体外给药均可抑制PAF受体活性，各因素对家兔PAF受体活性的抑制程度依次为：红花>黄芪>桃仁>地龙>当归尾>川芎>赤芍，而川芎、赤芍对PAF受体抑制作用不明显。提示补阳还五汤中体外拮抗家兔PAF受体的主要药味是红花、黄芪、桃仁、地龙、当归尾，其中红花作用最强，而黄芪在该方配伍中有重要价值。虽然正交试验能显示各因素的主次地位和交互作用，但其最大的缺点是与中医理论脱节，故采用此法对补阳还五汤进行拆方的研究并不多，且目前的试验结果还不能对补阳还五汤的配伍做出规律性结论。
2．4有效成分研究
    为了弄清补阳还五汤的特定药效与某一类(种)化学成分的对应关系，越来越多的新思路、新方法和新技术被应用在该方的物质基础研究上。朱氏等采用高效液相色谱法测定了黄芪不同剂量(0～120 g)情况下补阳还五汤中芍药苷、阿魏酸的含量，并对测定结果进行了统计检验，发现君药黄芪剂量对补阳还五汤中的芍药苷、阿魏酸含量影响很大(P<O．05)，为探讨方剂的组方理论提供了科学依据。张氏等对补阳还五汤及单味药材多糖成分进行含量测定，分析两者的含量差异，结果显示，单味药材多糖含量与文献报道相符，而复方补阳还五汤的多糖含量为其之和。李氏等探讨了补阳还五汤及其有效成分(黄芪甲苷、阿魏酸、川芎嗪、芦丁、绿原酸、紫檀烷苷、毛蕊异黄酮、芒柄花素、毛蕊异黄酮苷、芍药苷、丹皮酚、槲皮素)在同一方剂中对同一种疾病的药理作用比较，结果显示，补阳还五汤及其有效成分可使损伤大鼠脑细胞膜流动性增大，不同程度地恢复到接近于正常细胞膜流动性水平，验证了该方的配伍机制。有研究采用血浆药理学方法及血小板源性生长因子(PDGF-BB)诱导血管平滑肌细胞(vSMC)增殖模型。结果表明，补阳还五汤及其有效组分均可抑制PDGF-BB诱导的VSMC增殖，其主要药效物质可能是生物碱和苷。另有研究探讨了补阳还五汤4类有效部位对大鼠局灶性脑缺血再灌注后脑组织Caspase一1、Caspase一3蛋白表达的变化的影响，结果提示，补阳还五汤具有抗大鼠脑缺血再灌注损伤的作用，生物碱、苷、多糖和苷元可能为其抗缺血性脑损伤的主要物质基础，其作用机制可能与抑制Caspase-1、Caspase-3蛋白的表达，拮抗脑缺血后神经元凋亡有关；同时，补阳还五汤4类有效成分部位中的多糖、生物碱能降低脑组织MPO活性，减轻大脑中动脉闭塞后再灌注脑组织中多形核细胞的浸润，这可能是补阳还五汤抗脑缺血再灌注损伤的物质基础和机制之一，而苷、苷元组无显著差异。
3存在的问题及展望
    综上所述，补阳还五汤拆方的研究已基本验证了该方的配伍机制，一定程度上揭示了该方的药效机制，部分研究还提示了该方抗缺血性脑损伤的主要物质基础。但要在现有拆方研究的基础上筛选出新的复方还有一定的差距，笔者建议今后可从以下几方面深入研究：①在中医理论指导下，从方剂学的功效主治着手，针对主要药效的各单味药进行活性排序，精简出一到两味药效最强的药；②对不同黄芪剂量中黄芪甲苷的药代动力学特征变化进行研究，通过建立药动一药效结合模型获得有效成分与药效的量效关系；③联合数学模型和中医理论，利用两者的优势互补进行活血组的拆方，在进行正交设计时，每个拆方组包含功效相似两味药之一，比较各种排列组合的拆方组药效强弱，再在功效相似的药对中取其一组成新的组方，并与原方进行药效比较；④从药物代谢动力学角度对该方(拆方)在体内吸收、分布、代谢、排泄和毒性动态变化规律及其体内时一量、时一效关系进行研究。总之，对补阳还五汤拆方研究还需加大力度，通过研究该方体内过程的动态变化规律找出特定药效对应的物质基础，从主要药味层面到有效部位、再到有效成分，甚至深入到有效单体，以此阐明该方配伍的科学内涵和作用机制，使组分得以精简，药效更为确切，通过拆方研究对补阳还五汤组方进行优化，从而推动新药研究工作，促进中医药的发展。