中风后抑郁是继发于中风之后的一种情志异常疾患，属中医学“郁证”、“中风”之合病。其发病与情志因素密切相关。郁证为中风之变证，由于情志不舒、气机郁滞所引起的一类病证。多数情况下中风后抑郁以一般的身体不适为首发症状，主要表现为精神抑郁、萎靡
不振、胸闷胁胀、不思饮食、失眠多梦、多疑善虑、悲伤欲哭等症状。而且症状多变，在
临床上辨证施治采用柴胡类方治疗此类疾患取得了较好的疗效，现就此病的发病机理、病理环节、辨证治疗作一探析。
1气郁为中风后抑郁的中心病理环节
1．1 理论基础 《内经》认为情志因素是导致人体致病的重要原因，有怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾等大量情志致病的记载。认为七情五志的太过不及，特别是忧愁不解，可直接影响脏腑功能的运转和气血津液机郁滞，产生病证。《内经》的论述奠定了中医情志致郁的病机学说。《丹溪心法•六郁》认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”。陈无择《三因极一病证方论》中提出七情致郁学说明确提出了七情致病理论，指出“夫五脏六腑，阴阳升降，非气不生。神静则宁，情动则乱。故有喜怒忧思悲恐惊”。并指出七情过极可损伤脏腑，“七者不同，各随本脏所生所伤而为病”，外有所触，则情有所变，内有所动。从心理应激角度而言，中风病证见多端，患者骤然发生半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木等症状。这种突如其来的生理功能障碍及生活自理困难的后果。患者往往产生害怕及担心情绪，逐渐变得消沉、悲观、烦躁易怒，日久必会影响气血正常运行，导致脏腑功能失常，以致表现为寡言少语、淡漠、缺乏主动性，不主动配合治疗，形成恶性循环。中医虽然有“心主神明”之说，但对于情绪变化，尤其在调节情志因素引起的各种变化时，肝起着主要作用。“肝者，将军之官，谋虑出焉”。《灵枢•本神》日“悲哀恸中则伤魂”，张景岳亦指出“患怒忧思，气逆肝胆二经”。亦明示机体对情志活动的调节亦多与肝有关。林佩琴在《类证治裁》中指出“诸病多从肝来”。中风后患者对突如其来的生理功能障碍往往产生忧愁、思虑、恼怒情绪，《内经》云“思则气结”，忧思、郁怒最能伤肝，影响肝的疏泄功能，使肝失条达，气机郁结。明代张景岳进一步提出情志之郁以肝郁为主，并创立了治疗肝郁的方药。由此可见中风后抑郁与肝脏关系甚为密切，肝失于疏泄，气机运行不畅而抑郁，必然会影响到五脏精气的转输，就会有相应的情感异常的症状，诸如闷闷不乐、情绪低落、沉默寡言、长吁短叹等。疏泄失常、气机不利是中风后抑郁的基本病机。
1．2病理变化从中医临床辨证分型也能看出气郁是造成中风后抑郁的核心．认为本病早期以少阳枢机不利，胆气郁结为主，病位在少阳胆及三焦以实证居多。叶天士《临证指南医案•郁》提出郁则气滞，“初伤气分，久延血分”。情志不遂，气机失调，气血运行受阻，则气滞血瘀，瘀血内守。中风后抑郁临床表现以精神抑郁、萎靡不振、胸闷胁胀、不思饮食、失眠多梦、多疑善虑、悲伤欲哭、善长太息为主症，这是因为气郁不畅使肝失条达，气失疏泄，而致肝气郁结。肝郁抑脾则饮食减少，生化乏源；营血渐耗则心失所养，神失所藏；气郁则血癖不行：久郁及肾则阴虚火旺，出现五脏气机不和之诸症。
2柴胡类方辨治中风后抑郁
柴胡类方有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴陷汤、柴朴汤、柴苓汤、柴平煎、四逆散、血府逐瘀汤、逍遥散及丹栀逍遥散等方。其中大多为《伤寒论》经典名方。在临床上紧紧抓住中风后抑郁的核心病理环节及病理变化．采用柴胡类方辨证施治。早期以少阳枢机不利．胆气郁结为主，病位在少阳胆及三焦，以实证居多。证见胸胁苦满或心烦不欲饮食等，此时当以疏理少阳枢机的小柴胡汤加减；证见腹满、苔白腻者可选用柴平煎加减；若证见胸胁苦满、心下压痛者可选用柴陷汤加减：若证见胸闷胁痛、咽喉、食道异物感、精神不定、恶心呕吐者可选用柴朴汤加减；若证见易出汗、关节酸痛、食欲不振者可选用柴胡桂枝汤加减；若证见小便不利、渴而不呕、但头汗出者可选用柴胡桂枝干姜汤加减：后期病情转变证见易惊、谵语、脐腹动悸者可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减；而若证见对疼痛敏感、易紧张、肌肉易痉挛、胸胁腹部疼痛明显者可选用四逆散加减：而若证见
月经不齐、食欲不振、浮肿者可选用逍遥散加减：逍遥散证见面红、目赤、心烦、尿黄等有热者选用丹栀逍遥散加减；若证见胸胁苦满、便秘、尿黄等热结在里证者选用大柴胡汤加减；后期出现“久病人血”证见精神不安、烦躁、疼痛部位固定、舌质紫暗等，可选用血府逐瘀汤加减。当然在疾病的发生发展中可以兼夹多种变证．因此在辨治过程中，谨守其基本病机，随证加减，切不可拘泥不变。如晚期出现脾肾亏虚，亦可加温肾健脾之品。
3 结 语
因此，通过对中风后抑郁的病因病机、病理变化及辨证施治的初步探讨，抓住核心病机，结合柴胡类方的综合治疗，充分体现了中医学的辨证观，并且综合运用一类方群对某一病症进行治疗。
作者：
金菊 刘红权 2014-1-14