血瘀证诊断标准研究述要及思考

    血瘀证诊断标准作为血瘀证客观化、规范化进程中的一个重要课题而受到重视。血瘀证诊断标准的制定主要从症状体征、病因、治疗性诊断三方面进行。众多诊断标准反映出新的症状体征以及实验室指标的作用日益突出，而研究者也从各个专科制定了各自的诊断标准，用以指导临床诊断和疗效评价。此外，一些研究者从血瘀证目征、瘀血腹诊等特殊体征方面探讨了血瘀证的诊断；而利用多因素分析等方法对血瘀证的症状、体征、实验室客观指标进行量化，制定血瘀证量化诊断标准是此项研究的一大进展。但迄今为止，能够得到临床普遍认可并统一使用的标准仍欠缺。针对现行的相关问题，继续整理有关血瘀证的文献，与当代专家的系统调研相结合，确定标准化的证候体系，采用临床流行病学／DME方法和多因素统计分析进行计量诊断，积极合理地应用现代科学技术，进行大样本的临床研究可能成为未来血瘀证证候研究及诊断研究的较佳切入点。
    血瘀证是中医理论研究及临床运用的重要内容。随着研究的不断深入，血瘀证诊断标准作为血瘀证客观化、规范化进程中的一个重要课题而受到重视，众多研究者分别从不同角度考察了血瘀证的证候诊断。为了做好血瘀证证候诊断及疗效评价，诊断标准的制定就成为关键问题，现就有关问题探讨如下。
1  血瘀证相关诊断标准的制定
1．1血瘀证综合诊断标准
    血瘀证诊断标准的制定主要依据了古典式的血瘀证诊断方法，即主要从3个方面进行。一是依据症状体征进行诊断，这是古典血瘀证诊断中的一个重要内容。在《金匮要略》中对瘀血症状的描述有：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血“，这可以说是早期的血瘀证诊断标准。二是结合病因进行诊断。认为寒凝、热瘀、湿滞、气滞、情志、外伤、出血以及阴阳虚损、气血不足、虚劳久病、饮食起居等因素都会导致血液凝滞。三是治疗性诊断。即对于某些临床无证可辨或对症治疗不愈者，以及疑难杂病、沉疴痼疾，采用活血化瘀治疗往往获效，因而反证其诊断。由此可知，古典血瘀证的诊断是以临床为基础的。
    中国中西医结合研究会第一一次全国活血化瘀学术会议于 1982年制定的血瘀证诊断标准就依据上述3点。包括：I．主要依据：①舌质紫暗或舌体瘀斑、瘀点；②脉涩，或结代、无脉；③固定性刺痛或绞痛并拒按；④病理性肿块，包括内脏肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生变性；⑤血管异常，包括舌下及其它部位静脉曲张、毛细血管扩张、血管痉挛、唇及肢端紫绀、血管阻塞；⑥出血及各种出血后引起的瘀血、黑粪、皮下瘀斑等。具有主要依据2条可诊断为血瘀证。II．其他依据：①皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多；②月经紊乱；③肢体麻木或偏瘫；④精神狂躁或健忘；⑤周期性精神异常：⑥腹水。具备其他依据l条以上并有实验室依据证实，可诊断为血瘀证。实验室依据包括微循环障碍、血液流变性异常、血流动力学障碍、血小板聚集性增高、脑血管造影或电子计算机断层扫描示有血管栓塞、超微结构有血瘀表现等。III．虽无上述依据，但结合病史及原发疾病与血瘀有关者可予以考虑。另外，某些疾病经活血化瘀治疗有效者，也可考虑血瘀证。
    第二届全国活血化瘀研究学术会议(1986年)又对此标准进行了修订，将月经情况和腹水症状加入到主要依据里，并增加面部、唇、齿龈及眼周紫黑；而在其他依据里增加了腭黏膜征阳性；实验室依据里增加了血液凝固性增高或纤溶活性降低、特异性新技术显示血管阻塞。并将判断标准改为：具有2项或以上主要依据；具有主要依据l项加实验室依据 2项或其他依据2项；具有其他依据2项以上加实验室依据 l项。这反映了新的客观指标不断出现并且越来越受到临床研究的重视。
    1988年lO月在血瘀证研究国际会议上也制定了血瘀证诊断参考标准。在其所列12项指标中，前1l项为症状体征指标，包括舌质紫暗或有瘀斑瘀点、典型涩脉或无脉、痛有定处、瘀血腹证、癞积、离经之血、皮肤黏膜瘀斑或脉络异常、痛经以及色黑有血块或闭经、肌肤甲错、偏瘫麻木、瘀血狂躁，最后l项则规定为理化检查具有血液循环瘀滞表现。由此可见，理化检查的重要性更加突出。
日本小川新的国际瘀血诊断标准试行方案中规定了必备项目为瘀血的腹证；一般项目包括：皮肤、舌、固定性疼痛、病理性肿块、血管异常、出血倾向、月经紊乱、肢体麻木或偏瘫、精神狂躁或健忘、植物神经功能失调、精神异常和口干、手足烦热等症状的异常表现。实验室检查包括：①微循环障碍；②血液流变性异常；③血小板凝聚性增高；④血液黏度：β-血小板球蛋白增高；⑤血管栓塞；⑥骨盆腰椎的 X线异常。在这个标准中，小川氏特意加上了足少阴脉涩、弦、结和男子排尿异常，省去了腹水，因为他认为足部后胫骨动脉的沉、弱、伏、无脉与瘀血腹证的出现是一致的，而男子的前列腺轻微症状可表现为排尿异常，去掉腹水则是因为腹水只是瘀血的结果。
1．2血瘀证专科诊断标准
研究者也从眼科、皮肤科等探讨了相关血瘀证的诊断，分别制定了各自的诊断标准，用以指导临床诊断和疗效评价。彭氏探讨了眼科血瘀证的诊断标准，从全身、局部症状和实验室检查对血瘀证进行诊断。中国中医药学会内科肝病专业委员会及中西医结合学会消化系统疾病专业委员会相继制定了慢性肝炎及肝硬化血瘀证的诊断标准。中国中西医结合学会儿科专业委员会于1999年也从症状、体征、实验室检查方面制定了小儿血瘀证诊断标准。
1．3血瘀证的特殊体征
临床观察发现，一些特殊的体征对于血瘀证的诊断具有重要意义。李氏发现血瘀证目征是血瘀证的一项新的体征，可用于血瘀证的诊断与疗效观察，认为目征在诊断血瘀证的阳性率、灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率和综合积分等方面略次于中国血瘀证诊断标准和国际血瘀证诊断标准。王氏等以中医传统理论和现代解剖学为基础，对瘀血腹诊的客观化进行了研究，发现下腹正中部是瘀血腹证产生的重要部位，阳性腹证出现最多的点是膀胱部，其次是左右脐旁部、回盲部、乙状结肠部等中医理论中描述较多的瘀血腹证部位。并认为瘀血腹证产生的机理是由于脏腑、气血、经络相互关联，内在的病变可以从腹部表现出来，多病因导致的血液瘀滞以种种形式表现于相应的腹诊部位，形成瘀血腹证。 
1．4血瘀证量化诊断    
    利用现代模糊数学、多变量分析等方法对血瘀证的症状、体征、实验室客观指标进行量化，制定血瘀证量化诊断标准，这是研究血瘀证诊断标准的一大进展。不仅对血瘀证研究起了积极的作用，也对整个中医证研究和中医药现代化发展提供了有益的思路。日本寺泽捷年采用多变量分析方法，对血瘀证的17项自觉症状和体征根据性别分别制定了评分标准：眼圈着色、颜面黑色、肌肤甲错、口唇暗红、齿龈暗红、舌质紫暗、细络、皮下出血、手掌红斑、左脐旁压痛抵抗感、右脐旁压痛抵抗感、正中脐旁压痛抵抗感、回盲部压痛抵抗感、乙状结肠部压痛抵抗感、季肋部压痛抵抗感、痔疾患、月经疾患，并根据总分多少而依次判断为正常、血瘀证、重症血瘀证。但是，在该标准中虽然对症状体征做了定量赋值，却没有包括理化检查的内容。
    有学者采用电子计算机及多元线性逐步回归方法，对血瘀证的临床症状、体征和血液流变学检查做了定量分析，并根据回归结果及国内外资料提出了血瘀证的计分标准，分别对舌质紫暗、少腹部抵抗压痛、脉涩、黑便、病理性肿块、舌下静脉曲张、脉结代、无脉、腹壁静脉曲张、皮下瘀血斑、月经色黑有块、持续心绞痛、一般固定性疼痛、口唇齿龈暗红、细络、手足麻木、手术史、腭黏膜征阳性、肢体偏瘫、精神异常、皮肤粗糙、全血粘度升高、血浆粘度升高、体外血栓干重增加、体外血栓湿重增加、血小板聚集性增高、血栓弹力图异常、微循环障碍、血液动力学障碍、纤溶活性降低、血小板释放功能亢进、病理切片示血瘀、新技术显示血管阻塞等31项指标根据轻重有无赋予不同分值，然后根据总分判断为非血瘀证、轻度血瘀证、重度血瘀证。根据该标准可以明确地判断血瘀证的轻重有无，并且把血液流变学等实验室检查考虑进去，做到更为完善。
汪氏采用“特尔菲法”归纳眼科血瘀证的相关指标，并以此制定调查表，大量收集病例后对临床资料进行多元线性逐步回归分析。根据回归结果，首次提出了眼科血瘀证的定量诊断标准。该研究者认为其标准首次归纳并采用了专门用于眼科血瘀证诊断的特殊征候群，并且其中所有指标都可通过眼科常规检查完成，方法简便，具有实用性和普及性。
2血瘀证诊断标准研究思考
    血瘀证诊断标准的确立及具体诊断项目的确定，使血瘀证客观化研究有了较大的进展。从以上的分析可以看出，目前的血瘀证诊断标准能反映不同层面的血瘀证候，能够在一定程度上指导临床，对血瘀证的临床和科学研究也起到了一定的规范作用。但能够得到临床普遍认可并统一使用的标准仍欠缺。
    现行的诊断方法所选的症状体征与理化指标的弱特异性，片面地将非特异性的理化指标用于血瘀证的临床诊断成为突出问题。在现阶段的工作中普遍存在对症状体征的描述不够客观，主观随意性强；客观实验室检查指标虽然较多，但多在普遍性、特殊性、特异性上缺乏系统和多次重复验证。一部分指标仅可作为理论上的探讨，不能用于临床检验，无实际应用价值；诊断标准中各个项目的赋值、总积分的判断定量化还存在一定的人为因素和随意性。譬如一些标准认定血瘀证只需要具有一项血流变指标异常即可，未免有以点代面的局限性；血瘀证多与其他证兼夹出现，对于各客观指标必定会产生影响；各诊断标准对同病异证、异病同证的考虑还不够全面，疾病的因素所占份量较小等，都是影响血瘀证研究的关键问题。
    进行血瘀证诊断标准研究，应该依据临床病证结合的特点。首先，应该继续梳理有关血瘀证的文献，继承发掘古代文献的精华内容，并与当代专家的系统调研相结合。研究文献的目的在于整理前人的思路，从中再次挖掘出对于发展当代中医有用的内容，拓宽我们的思路。同时，与中、西医专家共同协商，结合专家经验体会和对中医症状的特色认识溶入其中，发挥专家的群体作用，达成共识。其次，要确定标准化的证候体系。标准化的证候体系应当有症状、体征、客观指标三部分，宏观辨证与微观辨证相结合，体现客观、整体、全面。再者，努力做到病与证的有机结合。由于临床上存在着异病同证和同病异证，血瘀证因病种不同，症状体征和实验室检查都反映出了差异。所以，研究血瘀证的实质必须结合病种进行。在研究的过程中尤其要重视临床实际，要让理论来源于临床，并能使理论研究的成果回到临床得到检验。
    在具体方法上，可采用临床流行病学／DME方法进行大样本的临床研究。对血瘀证进行临床流行病学调研，以中医证候理论为核心，借鉴现代医学病例对照研究和流行病学人群对照研究及横断面研究的设计方法，收集特定时间内中医血瘀证的描述性资料，为其辨证标准及证候演变规律的阐明提供依据。另外，积极合理的应用现代科学技术，包括科学的研究方法、先进设备、先进技术，如模糊数学、多元统计分析等。中医学在脏腑形体结构与功能活动、临床症状等方面的描述表现出了“亦此亦彼”的模糊性，不可能用精确数学来寻求“非此即彼”的确定性规律，所以，用模糊数学在不确定性中寻找确定的规律或许是一条较佳的途径。目前，国际上多用量表进行疾病诊断，这就是模糊数学应用的典范。
    开展血瘀证诊断的定量化研究具有一定的工作基础，也有可行性，采用多因素统计分析进行计量诊断应是未来血瘀证诊断研究的一个较好的切入点。计量诊断将统计学概率论和有关的医学理论相结合，将症状、体征及各种化验结果量化，通过概率运算，使其成为诊断和鉴别诊断的重要依据，并可用以判断病情的发展趋势，评价治疗效果，做出预后诊断。这一研究结果，既可为血瘀证诊断研究提供依据，也可为血瘀证临床疗效评价所用，有理论研究的意义和临床价值。
    制定临床适用的血瘀证诊断标准是中医理论研究及临床应用的急需，但也是个不断深化的过程。面对血瘀证这样一个中医研究中的复杂系统，我们应该运用相关领域的成果，在中医理论的指导下，选好切入点，运用新方法，学习复杂系统理论，通过研究及探索，使血瘀证诊断及疗效评价标准的研究能有新的进展，满足临床及研究的需要。