络病证治探析

　　络脉学说是中医学的重要理论之一，肇始于《内经》，发展于仲景，充实于金元，兴旺于明清，至清代叶天士《临证指南医案》之时，已形成比较完整的理论体系。以往较重视经脉的研究（如针麻、经脉实质等），而忽略了对络脉的研究。但随着心脑血管病成为常见病，活血化瘀法研究的兴起，络脉学说的研究也随之升温，因此有必要对络脉的理论和络病的证治进行整理研究。
　　一、络脉解剖特点
　　从络脉的结构和分布特点可见络脉在循行上沿经布散，纵横交错，形成一个遍布全身内外、从大到小、呈树枝状或网状的如环无端、流注不已的循环系统，是脏腑内外整体协调联系的重要组织结构。
　　络脉在人体的部位有深浅之分，虽然《内经·百病始生篇》中有“阳络伤则血外溢，阴络伤则血内溢”的描述，但真正使其成为理论体系用以指导临床，则当推清代叶天士的《临证指南医案》。叶天士谓在体表、头面浅表部位者为浮络，属阳络范畴；分布于体内深部，系于脏腑及其外廓者为脏络、腑络，属阴络范畴；而经脉介于二者之间，构成了浮络、经脉、腑络、脏络、脏腑的层次系统。阳络位于浅层，易被外邪所伤，阳络损伤轻则发斑发疹，甚则络脉损伤，血外溢而成咯血、衄血等症；阴络位于里层，病久邪由表入里，伤及阴络，渐入脏腑，继而血内溢而致尿血、便血，甚则留伏较深，而成为坚结不散之痼疾。经脉粗直为主干，贯通上下，若有外邪入侵，其传变迅速，不易形成气血阻滞；络脉细微，纵横交错，缠绕而呈网络，如外邪袭来，不易传变，常致气滞血瘀，络脉阻滞。故有“久病入络主血”之谓。
　　二、络脉生理功能
　　经脉以运行气为主，即所谓“经气”；络脉以运行血为主，即所谓“血气”。络脉渗灌气血津液具有满溢灌注和双向流动的特性，络中血气在循行过程中流注不已，既能布散津血于脏腑组织，又可向经脉灌注血气。脉外组织津液与脉内之血气不断运行于络脉内外，渗灌全身，以保证机体正常新陈代谢作用。
　　络脉既是气血津液贯通的枢纽，也是机体内外沟通的桥梁，使体表与内在脏腑相联，有其内必形诸外，故中医有“藏象”之说。心所以能开窍于舌，肝所以能开窍于目，脾所以能开窍于口，肺所以能开窍于鼻，肾所以能开窍于耳及二阴，正是络脉传导感应的作用。在中医的藏象学说中，络具有延续、贯通、承接、交互之意，五脏的生克，脏腑的表里，皆靠经络维系，从而实现整个机体的自稳状态。若邪气袭入机体，则络脉尚有反映证候、抵御病邪的功能，络脉通过与病邪相争，能反映邪之性质及证候特征。如络脉感受寒邪则疼痛，反映了寒凝则痛这一特征，络脉感受风邪则肌肤不仁，反映了风善行数变的特性。由于络脉贯通气血津液、沟通表里内外，故能平衡血气、协调阴阳，在一定程度上纠正气、血、阴、阳之偏盛、偏衰，使机体的活动保持相对平衡。
　　三、络脉病理变化
　　络脉纤细，分支多，分布广，所以一旦邪气犯络，客于络脉，则影响络中气血的运行和津液输布，导致络中气机瘀滞、血行不畅、津凝痰结、络脉绌急、络虚不荣等一系列病理变化，因此络脉阻滞是络病的最基本的病理改变。
　　1.气机郁滞：血气在络中运行不息，正如《灵枢·脉度篇》所云：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休。”若邪气阻于阳络，血气运行受阻，势必影响气机运行而产生气机郁滞，况且瘀阻络脉反过来亦会导致气机郁滞。近代文献运用逍遥散治疗心脑血管疾病，反应了气阻络脉的存在（赵景湘《逍遥丸对缺血性脑血管病恢复期患者脂蛋白、载脂蛋白及血液流变学指标的影响》，见《中医杂志》2003年44（7）期第510～511页）。
　　2.血行瘀滞：络脉以运行血气为主，若邪气袭络，久而不去，渐入阴络，势必导致血气受阻，滞留为瘀，所以相对而言，络病以血行瘀滞最为常见。瘀血停留常引起络脉阻滞，气血津液流行障碍，瘀血与邪气凝结络脉，缠绵不去，渐成痼疾。且血气运行不利，血难循络而行，导致血溢络外，更加重了络脉阻滞状态。
　　3.津液聚结：津液出入于络脉内外，依络脉输布，赖阳气运行。若邪客络中，气血不行，则津液不布，或滞于络中，或聚在络外，而为痰为饮。《灵枢·百病始生篇》云“津液涩渗，著而不去”，津液涩于络中，渗于络外，著而不去而成癥积。在《临证指南医案》中不乏痰阻络中的病案。
　　4.络脉绌急：络脉因受寒邪而致收引、挛缩，络脉绌急，疼痛不已。寒主收引、主痛，古人早有“痛者寒之多也，有寒故痛也”之说。《灵枢·百病始生篇》亦云：“是故虚邪之中人也……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉。”络脉绌急与近代冠状动脉痉挛学说颇为相似，临床对不稳定心绞痛、心肌梗死等从络脉绌急论治，颇有效验。（王洪巨等人《通心络胶囊对不稳定型心绞痛患者血管内皮功能的影响》，见《中国中西医结合杂志》2003年23（8）期第587～589页）。
　　5.络虚不荣：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”血气由络脉渗出于脉外，温煦濡养脏腑组织，肌肉、筋骨得养则感觉灵敏。阳气虚馁，则经络空虚，脏腑失于濡润温养，外邪乘虚而入，津血停聚互结为病。络中虚衰，最易致络中血瘀、痰阻、气滞，小疾积大，大病沉疴，缠绵不愈，虚者更虚，故王清任曰“元气既虚，必不能达于血管，血管乏力，必停留为瘀”。
　　四、络病治疗法则
　　叶天士云：“医不知络脉治法，所谓愈究愈穷矣。”治络之法，总以疏通络脉为主，根据病情的深浅轻重之不同，而辨证用药施治。
　　1.以辛味之药疏通瘀滞：辛主散，既通阳络，又疏阴络，故叶天士谓“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”，故治络病者以辛为主味。临床习用辛温通络之品如桂枝、小茴香、羌活、独活等与活血药配伍，既能引诸药直达病灶而发挥药效，又可借其辛香理气、温通血脉的作用，推动气血运行，有利于瘀阻络脉等病症的消除。对络脉绌急因寒而致者则加辛温散寒之品如川乌、草乌、附子、细辛等温阳散寒，其疗效更佳。
　　2.以虫类药物搜剔络脉：宿疾沉饮，凝痰败瘀，混处络中，汗、吐、下法难以奏效，又非草本类药物攻逐可获效，而虫类走窜，擅入络脉，能搜邪剔络，无血者走气，有血者走血，灵动迅速，擅长搜剔络中瘀浊，使血无凝著，气可宣通，从而祛除络中宿邪，药如全蝎、蜈蚣、地龙、穿山甲、水蛭、虻虫、   虫、蝉蜕、僵蚕等。虫类搜剔，佐以补剂，则可达到祛邪而不伤正的效果。
　　3.以藤类药品畅通络滞：《本草便读》曰：“凡藤类之属，皆可通经入络。”盖藤类缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至，其形如络脉。因此，根据取类比象原则，对于久病不愈，邪气入络，络脉瘀阻者，可加以藤类药物以理气活血，散结通络，药如鸡血藤、络石藤、海风藤、忍冬藤、天仙藤、伸筋草等。
　　4.以血肉之品通补络道：络病日久，营卫失常，气血不充，络道失养。大凡络虚，通补最宜，血肉有情之物，皆通灵含秀，擅于培植人身之生气，如鹿茸、龟板、紫河车、猪脊髓、阿胶、海狗肾、羊肾之属。以阳气生发之物壮阳气、至阴聚秀之物补阴精，培补络道，当有其功，故叶天士云“余以柔济阳药，通奇经不滞，且血肉有情，栽培身内之精血，但王道无近功，多用自有益。”久病入络多兼正气虚弱，治疗之时予以血肉有情之品，有事半功倍之效。
　　五、络病治验举隅
　　例一、血管性痴呆案
　　陈某某，女，80岁。2002年10月7日初诊。患者有高血压、腔隙性脑梗塞病史，近1年来反应迟钝，步态不稳，并逐渐加重，伴有表情淡漠，神萎乏力，头晕耳鸣，记忆力下降，答非所问，白日呆坐嗜睡，入夜吵闹不休，舌紫苔薄白，脉细弦。CT示脑萎缩，经长谷川量表评分诊断为血管性痴呆，证属气阴不足，脑络瘀阻，血不养脑，治宜补气养阴，辛甘通阳。药用炙黄芪15g，党参10g，麦冬10g，五味子6g，石菖蒲30g，炙远志10g，茯苓30g，水蛭5g，黄连3g，川芎15g，细辛3g，赤白芍（各）15g，决明子30g，桂枝3g，苍白术（各）10g，炙甘草3g。上方治疗1月，表情呆滞好转，已有笑容，并自己计算就诊日期，嗜睡略减，饮食尚可，大便略畅。舌紫红苔薄白，脉细。效不更方，仍以原方加入龟板、龙骨等血肉有情之品调治2月，患者神情渐佳，记忆、计算能力均有提高，生活基本能够自理。
　　本例老年患者气阴不足，复有脑络瘀阻，血不养脑。拟取黄芪生脉饮补气养阴，重用桂枝、川芎、赤白芍、细辛、甘草大剂辛温之品疏通脑络，辅以水蛭搜剔脑络瘀血，以求“脑髓纯则灵”之效，佐以石菖蒲、远志、茯苓、龟板、龙骨开窍益智，决明子通腑醒脑。诸药合用，通络化瘀，坚持服药数月，故而效果显著。
　　例二、大动脉炎案
　　蔡某某，女，48岁。2003年4月7日初诊。患者高血压10年伴心悸近1年，左手无脉2月余。自感头晕耳鸣，神倦乏力，疲劳汗出，左上肢肿胀，左手桡动脉未触及搏动，舌红苔薄，右脉小弦。查体：BP170/90mmHg（右上肢），左上肢血压测不出。颈动脉彩超提示，左颈总动脉起始处闭塞，左锁骨下动脉明显狭窄，诊断为大动脉炎。证属阳虚肝郁，瘀滞络脉。以温通络脉，疏肝活血立法，药用熟附子5g，桂枝5g，生地15g，赤白芍（各）15g，柴胡10g，茯苓10g，丹皮10g，鬼箭羽15g，片姜黄6g，水蛭5g，红花10g，升麻6g，苍白术（各）10g，荷叶6g，丹参15g，生蒲黄（包）9g，生甘草3g。上药出入治疗4月余，患者头晕耳鸣未作，精神较佳，汗出正常，便调纳可，血压维持在140/90mmHg左右，左手桡动脉搏动可明显触及。复查颈动脉彩超提示，左颈总动脉起始处有侧支循环形成。
　　患者属阳虚肝郁、瘀血阻滞络脉，以致左脉不起。故以赤芍、丹参、葛根、三棱、莪术、红花、生蒲黄等辛味通络，活血化瘀，使瘀血去而新血行；再以水蛭、煅牡蛎、象贝母搜络剔邪，消瘤通络；续以络石藤、路路通以络走络，疏通肢体络脉。阳气虚，气不行则络脉瘀滞，而辅以熟附子、桂枝温阳通络；并配以生地、白芍、当归滋阴柔络，以防桂、附辛热太过。诸药合用，使气血活，络脉则通。