脑卒中危险因素的控制

　　缺血性脑卒中，即闭塞性脑血管病的预防方法与闭塞性冠状动脉病相似。一级预防的对象是有脑血管疾病危险因素而尚无症状的患者。二级预防的对象是已经出现症状的患者，包括一过性脑缺血发作持续达24小时、暂时性单盲即黑朦症、可逆性缺血性神经功能障碍持续超过24小时、无明显残疾的轻度脑卒中、可疑早期颈动脉梗阻。对缺血性脑卒中的预防，主要是控制以下５个危险因素。
　　高血压
　　包括缺血性脑卒中在内，所有脑血管疾病最重要的危险因素是高血压。因为，大约50％的脑卒中，是高血压引起颅内微动脉和小动脉闭塞所致。
　　在年轻的成人高血压患者中，早期诊断及血压控制在130／90mmHg水平，可以显著降低脑卒中危险，特别是，控制血压对患者产生的有利影响，随着时间推移越来越重要。而且，与其他药物相比，有些抗高血压药对预防缺血性心脏病更有效，是依靠降低血压的绝对值受益。在老年患者中，治疗收缩期与舒张期联合性高血压和单纯收缩期高血压都显示，可降低脑卒中的危险。一个有数万例患者的大型抗高血压药物试验结果显示：不论男性还是女性，总的和致命性的脑卒中相对危险都显著下降。绝对危险的下降，更取决于基线时的危险而非其他因素。因此，笔者强调，需要精确预测患者个体的心血管危险，以制订有效的治疗方案。　　　
　　噻嗪类利尿药和β受体阻滞剂是两种治疗高血压的主要药物。高血压治疗药物研究显示，不含噻嗪类利尿药的治疗方案与含噻嗪类利尿药的相比，缺血性脑卒中的危险增加了。高血压最佳治疗随机试验对近两万例患者，使用钙离子通道阻滞剂非洛地平及其他四种药物以使舒张压达到目标值，平均追踪了3．8年。治疗后，患者舒张压与基础值比显著下降，血压低于142／80mmHg者发生脑卒中的危险最小。但是，对于糖尿病患者，必须更加积极地控制收缩压才能获得最大收益。另外，通过临床研究，笔者认为，在接受治疗的高血压患者中，有２７％的缺血性脑卒中患者要归咎于血压未能得到控制，事实上，血压未控制者的比例占所有脑卒中患者的32％。
　　单纯收缩期高血压治疗的情况已经表明，可以降低中老年人脑卒中的危险性。例如，应用噻嗪类利尿药、阿替洛尔25mg或利血平0．05mg，治疗老年人收缩期高血压，将其收缩压降低20mmHg达到160mmHg以下，就明显降低了腔隙性脑梗死和出血性脑卒中的发病率。欧洲有一项以长作用钙离子通道阻滞剂尼群地平治疗收缩期高血压的试验，证实可以显著降低老年患者脑卒中发病率。当然，在治疗老年患者时，医生必须警惕：舒张压降到低于65mmHg时反可增加脑卒中的危险性；舒张压升高脑卒中危险也增加。而血压在140／80mmHg时，老年患者脑卒中的危险最低。
　　什么是年轻患者脑卒中的危险因素？最近，一项对45岁以下人群的流行病学调查发现，早发性动脉粥样硬化、非创伤性动脉夹层粥样硬化与高血压相比，更可能是大血管闭塞性脑卒中的发病因素。其他原因有心脏栓子脱落、使用苯丙醇胺、高凝状态如抗心磷脂综合征，另外还有与怀孕相关的脑卒中。因此，上述对于老年患者的措施并不完全适用于防治年轻患者脑卒中，现在尚无很理想的防治方法。
　　糖尿病
　　众所周知，糖尿病是颅内血管疾病的一个重要危险因素。尽管，人们还没有控制血糖可以有效预防脑血管疾病的直接证据，但已有能预防糖尿病性视网膜病变的证据，后者的发生基础与小动脉闭塞性疾病相似，可作为间接证据。脑卒中时，高血糖对缺血区神经元是有害的，故患者一旦发生脑缺血，严格地控制血糖可以减低梗死的严重程度。
　　最近，有临床治疗结果显示，血管紧张素转化酶抑制剂雷米普利对预防脑卒中有作用，即雷米普利10mg可以减少脑卒中危险33％。这是通过为期4．5年，对3577例55岁以上、除糖尿病外至少还有另一种心血管疾病危险因素患者的试验而获得的。雷米普利对患有血管疾病或患有糖尿病伴有一种心血管危险因素，但无心排出量降低的患者可降低脑卒中危险。血管紧张素转化酶抑制剂培哚普利也显示，可预防脑血管病患者脑卒中的复发。这种效益是在对血压无显著影响下达到的。笔者在研究中也发现，对于糖尿病患者预防脑卒中，单独使用血管紧张素转化酶抑制剂并不比与利尿剂合用更优越。
　　血脂
　　血脂对于脑卒中来说，并不像对于冠状动脉疾病那样成为独立危险因素。但是，给高胆固醇症患者应用羟甲基戊二酰辅酶A抑制剂辛伐他汀治疗，脑卒中发病率下降了33％。同时，大规模的临床试验研究也表明，冠状动脉疾病及心梗后患者和高胆固醇血症患者应用辛伐他汀后，一过性脑缺血发作和脑卒中发病率明显减少，其减少幅度达30％。
　　尽管，在闭塞性脑血管病的一级预防试验中，脑卒中发病的减少趋势不显著；但在二级预防试验中，应用多项分析却显示出脑卒中减少有显著的统计学意义。但是，特别值得注意的是，研究者在致命的和非致命的两组脑卒中患者中发现，应用他汀类药物治疗的患者可见到致命性脑卒中发病率反而有上升趋势。他们认为，也许是他汀类药物对动脉粥样硬化斑块的稳定作用与对血液纤溶系统的抑制作用，还有血管内皮功能的变化，对脑卒中发病率产生了影响。
　　人们对于缺血性疾病研究证实，普伐他汀长期用于预防脑卒中，可使缺血性脑卒中发病的危险降低23％，对包括出血性脑卒中在内的所有脑卒中发病率可降低19％。同时，普伐他汀并不增加出血风险。脑卒中的病因学提示，普伐他汀所致发病危险降低的原因，主要是由于能预防房颤和心梗后继发的心室血栓栓子脱落，而不是使动脉粥样硬化性脑卒中减少。
　　现今，美国食品与药物管理局对使用他汀类药物降低脑卒中危险有两项推荐：对心梗后和平均胆固醇水平不高的患者用普伐他汀；对冠状动脉疾病和高胆固醇血症患者用辛伐他汀。此外，美国食品与药物管理局还建议，对有脑卒中病史或有动脉粥样硬化的患者，进行药物治疗及调整生活方式。
　　尽管，目前已有很多预防脑卒中的治疗方法，但仍缺乏确切病因学和危险因素的信息。为此，曾有一项４５万名患者参加的大型研究，目的是阐明胆固醇、血压和脑卒中之间的关系。研究者认为，血清胆固醇水平，与缺血性脑卒中呈正相关，而与出血性脑卒中呈负相关。此外，还有一些研究提出，胆固醇和脑卒中死亡率之间存在曲线关系，即胆固醇水平高时缺血性脑卒中增加；胆固醇水平低时出血性脑卒中增加。因此，低胆固醇也可能是缺血性脑卒中的一个危险因素。有一项对日本男性的研究表明：血清总胆固醇增高，即平均达到200mg／dl者，因大血管动脉粥样硬化导致的脑卒中发病率增加；但血清总胆固醇较低，即平均177mg／d1者，因小血管疾病导致的腔隙性梗死发病率增加。
　　饮食
　　饮食因素对于脑卒中的危险也起一定作用。例如，富含抗氧化剂——β胡萝卜素的饮食，可降低脑卒中的危险，可能是由于能预防动脉粥样硬化的发生。但β胡萝卜素和抗氧化剂α维生素E对吸烟者的脑卒中危险无影响。脑血管病患者的血浆同型半胱氨酸常升高到20μmol/L～40μmol／L，用每天200μg叶酸治疗可以降低同型半胱氨酸水平。但尚无试验证明，在叶酸治疗降低同型半胱氨酸水平后，可以降低脑卒中的危险，故叶酸治疗仅用于同型半胱氨酸水平高于15μmol／L的患者使用。