从虚热瘀论治药流后恶露不绝

　　药物流产存在着孕囊排出后阴道出血时间长以及潜在因不完全流产引起大出血的危险。因此，如何缩短药流后阴道出血时间、减少大出血发生率及降低清宫率，成为亟待解决的问题。本病病机离不开虚、热、瘀三个方面，故在立法上活血祛瘀是关键，养血益气是基础，清热是防止本病传变的手段。 
　　病因病机
　　药流后恶露不绝当属中医学堕胎、产后恶露不绝的范畴。堕胎之名最早见于《内经》，早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有“有所堕胎，恶肉留内”的记载。有关产后恶露不绝的记载最早见于《金匮要略》“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽”。《诸病源候论》指出本病可由“虚损”或“内有瘀血”所致。《胎产心法》对其病因病机论述较全面，云：“产后恶露不止……由于产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久不止。”又云：“或过甚太暖，或因年力方壮，而饮食药饵大补过度，致火动病热，下血日久不止，此产后间有之实证。”即有气虚、血瘀、血热三方面的病因，并指出本病之治，“不可轻用固涩之剂，致败血聚为症瘕，反成终身之害”。《傅青主女科》立加减生化汤为治。
　　药流后与足月妊娠分娩后恶露不绝的病机有所不同，明代薛立斋指出：“小产重于大产，盖大产如粟熟自脱；小产有如生采，破其皮壳，伤其根蒂也。”人为终止妊娠对脏腑、气血、冲任的损伤较甚，冲为血海，任主胞胎，血源于脏腑，注于冲任二脉，妊娠时期，阴血下注胞宫以养胎，而药物流产后阴血骤虚，气不摄血；或因胎堕不全，余血留滞胞宫，瘀血不去，新血难安；或因外邪乘袭酿而化热，热伤血络；或三者相互交错，虚实并存，以致恶露不净。总之，本病的病因病机离不开虚、热、瘀三个方面。笔者认为本病病因病机主要有如下几个方面。 
　　1．冲任受损，气虚血瘀  药流乃人为终止妊娠，似青藤摘瓜，对脏腑、气血、冲任损伤较甚，阴血骤虚，气随血脱，无力摄血，气虚无力行血而致瘀，《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，血液在血管中运行势必迟缓乃至滞阻。” 
　　2．瘀阻胞络，血不归经  《血证论》云：“瘀血不去，新血难安。”药流后余血浊液停留，阻滞胞中；或胞衣残留阻滞气血运行及胞宫闭缩复原；或药流后冲任被扰，加之情怀不畅，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血阻滞，新血难安，故阴道下血不止。
　　3．热扰冲任，迫血妄行  药流后阴血骤虚，阴血虚则虚热内生，热扰冲任，迫血妄行，或因产后瘀血未去，血室正开，热邪乘虚而人，与血相搏，瘀热蕴结，阻滞冲任，血不归经而下血不止。
　　治法的确立 
　　1．活血祛瘀是治疗本病的关键  药流后胞脉空虚，外邪乘虚而入，与血相搏，日久成瘀；药流损伤胞宫胞脉，元气本虚，若因劳倦，气虚无力运血，败血滞留成瘀；或因七情郁结，气滞而血瘀；或胞衣残留，阻滞冲任，以致恶血不去，新血难安，恶露淋漓不止，正如《诸病源候论·妇人产后病诸候上·产后血露不尽候》云：“至于产时……或新产而取风凉，皆令风冷搏于血，致使血不宣消，蓄积在内，则有时血露淋漓下不尽。”现代临床工作者基于产后多瘀这一病理特点，采用活血祛瘀的方剂治疗本病取得了较好的效果。笔者用宫净汤(益母草45g，马齿苋30g，桃仁12g，蒲黄12g，当归9g，党参15g，甘草6g)，配合药物流产，治疗组60例，对照组40例。结果：绒毛球排出当天加用宫净汤可使完全流产率提高达95％。《血证论》云：“故凡血证，总以祛瘀为要。”产后多瘀，瘀血阻滞，血不循经而妄行，治当通因通用，活血止血，瘀祛血得以循经，恶露自止。在治疗本病过程中，活血祛瘀是关键，但亦应遵循辨证论治的原则，有瘀当祛瘀，无瘀者不可妄用。 
　　　　2．养血益气是治疗本病的基础  药流乃人为终止妊娠，对脏腑、气血、冲任损伤较甚，冲为血海，任主胞胎，药物流产损伤冲任，致使胞脉空虚，气血虚弱，本病的治疗当通补兼施，在活血祛瘀的同时，应养血益气，使祛邪而不伤正，化瘀而不伤血。产后多虚，选方用药必须兼顾气血，正如《宋氏妇科秘书》云：“盖胎脏损伤，胞系腐烂，然后堕胎，岂不过于大产……大抵小产宜补血生肌肉、养脏气、生新血、祛瘀血为妙。”《女科正宗》云；“产后气血大损，诸事必须谨慎保证……故治产后证，先以大补气血为主，虽有他证，以末治之，或欲去邪，必兼补剂为当。不宜专用峻厉，再损血气。”有研究结果显示，用加味生化汤治疗该病72例，组方时在活血祛瘀的同时，重用当归益气养血，结果治疗组完全流产率比对照组提高3％，流血天数减少了10d。以养血活血的缩宫逐瘀汤(当归12g，川芎9 g，益母草30g，川牛膝 12g，桃仁9g，阿胶12g，生蒲黄12g，焦山楂30g，重楼15g，甘草9g)治疗100例，结果治疗组阴道出血量、出血时间与对照组比较有显著性差异(p< 0．01)。
　　3．清热以防传变  药流后胞宫空虚，易感邪毒，或瘀血未去血室正开，热毒或湿热之邪易乘犯胞中、阴中，或因流产后瘀血浊液停留，瘀久易化热，本病的治疗应本着“未病先防”的原则配伍清热、解毒、利湿、凉血活血之品，以防流血日久变生他证。
　　根据产后“多虚多瘀”的特点，谨守药流后以虚、热、瘀三方面为主的病机特点，笔者以祛瘀、清热、养血益气为法拟订了防治药流后恶露不绝的宫清方，在临床应用中取得了显著的疗效。方中益母草辛苦微寒，善走散，有活血通经、祛瘀生新之效，为君药。马齿苋性寒滑利而入血分，善清热解毒又能凉血止血；蒲黄辛甘性凉，善凉血活血止血，二药合用，共奏活血祛瘀、清热止血之效；牛膝活血祛瘀通经，并能引血下行，以上三味共为臣药。当归补血和血，调经止痛；失血易伤气，用党参健脾益气，使“有形之血生于无形之气”二药合用养血和血、健脾益气为佐药。甘草调和诸药为使药。诸药合用，标本兼顾，攻补兼施，行中有补，补中有行，祛瘀而不伤正气，止血而不留瘀，共奏活血祛瘀、清热止血、养血益气之功。