慎重对待心肌炎伴咳嗽病人

　　咳嗽一般为肺部疾病所致，但临床上也可见到不少因急慢性心功能不全而出现咳嗽的病人，这种病人具有心功能不全体征，可与肺系疾病相鉴别。但也有一些以咳嗽症状就诊的病人，检查咽腔、呼吸道、肺部均无阳性体征，临床又无明显心功能不全体征，经询问和体检发现病人多患有心肌炎。对此类病人如及时辨证用药，可收到很好疗效；如疏忽大意，很容易误诊误治。河南中医学院一附院呼吸内科主任医师叶枫认为，对于心肌炎伴咳嗽的病人，要注意以下三点。
　　一、诊断务必明确
　　叶枫主任总结自己近十年接诊的此类病人的经验指出，因咳嗽病人多到呼吸内科就诊，接诊医生也多从肺系疾病考虑，所以心肌炎伴咳嗽病人很容易当单纯咳嗽论治。此类病人的咳嗽多出现于心肌炎的急性期及恢复期，反复发作，当属中医学所说的“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”、“心病亦令人咳”范畴。中医传统理论尚未引入心肌炎这一概念，心肌炎与咳嗽之间的关系，中医学无明确论述，西医内科学也缺乏相关描述。如果缺乏高度重视，掉以轻心，很容易误诊误治。
　　二、辨治应当准确
　　叶枫主任说，心肌炎患者的咳嗽症状，多出现在心肌炎的急性期和恢复期的早期，即病情加重或反复时，时间在病程的3～9个月之间，病人往往以咳嗽为主诉就诊。此类患者表现为干咳无痰，或少痰，同时伴有心烦、易惊、不寐、舌红口干。还有一小部分病人因咳嗽引发胸胁痛，兼有咽干少痰，体检无病理性呼吸音，胸部拍片无异常发现，以常规临床分类，很难将其归属于风寒袭肺、风热犯肺，或燥邪伤肺咳嗽进行治疗，采用相应方药难以奏效。叶枫的观点是，这部分病人的咳嗽是因心肌炎急性期病人活动，或恢复期活动量过大，造成相对的心肌负担加重；或心肌炎病情反复时，心功能降低，造成肺循环压力增高，刺激了肺的牵张感受器引起而咳嗽症状。
　　该病患者多为中青年女性，这可能与此年龄段的女性面临的生活压力重，恢复期工作、学习、家务比较劳累有关，也可能与内分泌有一定关系。病人发病多为心血亏虚，肺失润燥，采用清泻心火、调养心血法、补益心肺之不足，可有不错的疗效。
三、用药要灵活
　　对心肌炎伴咳嗽的治疗，叶枫主任认为应当忌用抗生素，主张按中医理论辨证用药。她采用的基本方为归脾汤。归脾汤由人参、黄芪、白术、茯神、酸枣仁、元肉、木香、炙甘草、远志、当归、生姜、大枣组成。她强调本方辨证要点应从以下三处着眼：①久病虚弱，或劳倦过度，或饮食不节，损伤脾胃，以至脾气虚损，心血不足，心脾两虚，神失其摄，继而致肺失肃降而咳。②有心悸，乏力，气短，面色苍白，头晕目眩，腹胀纳差等症状。③舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗中需注意兼证，灵活用药。如易怒善惊者，加煅龙骨、煅牡蛎；肝郁化火者，加白芍、丹皮、栀子等；纳差体倦者，加炒麦芽、炒山楂；血瘀者加桃仁、红花、赤芍等。
　　叶枫主任讲了一个典型病例：患者李某，女，43岁，10年前因受凉出现发热流涕，误诊为感冒治疗。后出现频发早搏，房室传导阻滞，诊断为病毒性心肌炎。此后病情加重，曾出现窦性停搏、阿—斯综合征，经治疗3个月后出院。此后病人每当出现咳嗽后一两天就感到心悸，早搏增加，乏力加重，不寐。初始常到呼吸科就诊，查咽部无充血，两肺听诊无异常，胸部X片正常，干咳无痰，舌体瘦小，苔白，脉细数或结代。给归脾汤加减，一般2～3剂奏效，7～10剂后咳嗽消失。
摘自：《中国中医药报》文/詹 建  刘亚民