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《伤寒论》方药解析:桂枝加厚朴杏子汤证

来源:www.chinesemedicines.net
摘要:[原文]喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)桂枝三两,去皮甘草二两,炙生姜三两,切芍药三两大枣十二枚,擘厚朴二两,炙,去皮杏仁五十枚,去皮尖上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。风寒之邪,外束肌表,上壅于肺,致肺气不利,诱发喘息发作,故用桂枝汤疏解风邪,加厚朴、杏仁理气利肺以治喘......

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  [原文]
  喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。(18)
  桂枝三两,去皮  甘草二两,炙  生姜三两,切    芍药三两  大枣十二枚,擘  厚朴二两,炙,去皮  杏仁五十枚,去皮尖
  上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
  [提要]
  太阳中风兼喘的治法。
  [阐论]
  本条文论述平素患有喘疾,又感外邪的太阳中风证。风寒之邪,外束肌表,上壅于肺,致肺气不利,诱发喘息发作,故用桂枝汤疏解风邪,加厚朴、杏仁理气利肺以治喘息。这种治疗方法较单纯用桂枝汤为好,所以称为“加厚朴、杏子佳”。
  本证的辨证关键:(1)以风寒表虚证兼咳、喘者为宜,必见汗出恶风。并以此区别于麻黄汤证的表实无汗而喘。(2)苔见薄白,脉现浮缓,以内无热象为宜。
  本方的古今应用
  1.古代应用
  (1)《普济本事方》戊申正月,有一武臣为寇所执,置舟中艘板下,数日得脱,乘饥恣食,良久解衣扪虱,次日遂作伤寒,自汗而膈不利,一医作伤食而下之,一医作解衣中邪而汗之,杂治数日,渐觉昏困,上喘息高,医者怆惶失措,予诊之曰太阳病下之,表未解,微喘者,桂枝加厚朴杏子汤,此仲景之法也。指令医者急治药,一啜喘定,再啜水水微汗,至晚身凉脉已和矣。
  (2)《临证指南医案》劳倦阳虚感寒,表重于里,症见形寒身热,头痛脘闷,身痛,本方去芍药、红枣、甘草,加茯苓、陈皮。
  2.现代应用
  (1)本方近年常用于治疗慢性气管炎急性发作(证见发热恶寒、汗出、咳嗽,苔白脉缓者)、小儿气管炎、支气管肺炎(证见表虚兼有咳喘者),效果佳良。
  (2)喘证:刘渡舟于《伤寒论通俗讲话》指出本方适用于:①患太阳中风无喘宿疾,只因风邪外袭内迫,影响了肺之宣肃而见胸满气喘者;②太阳病表不解,大便不通,本应先解表后下,但先下之,致表邪迫肺作喘,因表不解而仍用之;③临床凡见气喘因外感风寒者,脉浮缓、苔白者均可。
  3.笔者临床应用
  (1)治喘三方的鉴别应用:平时治喘,小青龙汤、麻杏石甘汤是常用之剂,而桂枝加厚朴、杏仁汤用的较少,多被忽视。有的误将麻杏石甘汤用于风寒束肺者,亦不少见。笔者体会,治喘选方的规律,麻杏石甘汤用于邪热迫肺者;小青龙汤用于寒饮射肺者;桂枝加厚朴、杏仁汤用于风寒迫肺者。
  (2)慢性气管炎急性发作,证见发热恶寒、汗出、咳嗽、苔白脉缓者;小儿气管炎,支气管肺炎,证属表虚兼有咳喘者,若热重,加苏叶;咳甚,加川贝、桔梗;痰多加半夏;喘甚加款冬花。
  医案选录
  医案一:哮喘
  马×,男,14岁。1987年2月初诊。
  自二岁患肺炎后,哮喘反复发作,多于春季喘息为重,每当外感时,咳喘必作。近日外感,身热不显,唯咳嗽,伴有喘息,痰多色白,微汗恶风,不得平卧,胸闷不适,不欲饮食,脉沉弦,苔薄白。两肺可闻干哕音,面色暗黄,形体消瘦。证属风寒束表,内迫于肺而致喘,治以解肌祛风,降气平喘。取桂枝加厚朴杏仁汤,加金银花、贝母、桑皮治疗,服药20余剂,喘咳基本消失。继以苓桂术甘汤加金银花、杏仁、五味子、贝母,善后调理,共治疗二月而愈。追访三年,咳喘证未发。 (聂惠民医案)
  医案二:咳嗽
  杨×,10岁,女。1989年3月12日初诊。
  咳嗽三个月,多方治疗不效,严重影响学习及体育锻炼。咳嗽频作,咽痒,痰多色白,夜卧咳甚,易汗出,饮食不佳,脉略数,苔薄白。听诊心脏(—),两肺呼吸音粗,余未见异常。某院诊为慢性气管炎。中医辨证:风寒迫肺,郁而化热而致咳嗽。治宜疏风散寒,略佐清热。宗桂枝加厚朴、杏仁汤加金银花、桔梗、五味子治疗,服药五剂,咳嗽锐减,继进六剂而愈,半年未复发。(聂惠民医案)
  医案三:咳喘证
  赵×,男,9岁。1987年2月初诊。
  患儿自幼患咳喘病。今年春节外感,诱发咳嗽喘息,服药治疗未见病愈,近来数天,复感外寒,咳嗽喘息加重,夜卧难平,痰多稀白,喉中痰鸣,服抗菌素等中西药效不显。故前来求诊,素体虚弱,脾胃不和,易患外感,舌尖略红,苔剥脱,中间苔淡黄,脉沉弦略数,证属寒邪束表,郁而化热,肺气不降,而致咳喘,拟调营和卫,理肺平喘,宗桂枝加厚朴杏子汤化裁,处方:桂枝8克、杭芍10克、甘草4克、生姜三片、大枣5枚、浙贝10克、桔梗10克、川朴10克、杏仁8克。六剂,水煎温服,每剂分三次服用。药后喘平,夜卧亦安,唯晨起偶有咳嗽,前方不变,继服四剂,喘咳皆平。继调脾胃而安,五年未复发。(聂惠民医案)
[原文]
  太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(43)
  [提要]
  太阳病,下后表不解兼有微喘的辨证及治疗。
  [阐论]
  太阳病,本当解表,是谓正治。若误用下法,非但病邪不除,还会造成他变。一般说,误下之后,有三种情况,一是下后正气未伤,有抗邪外出之势者,表现为“其气上冲”,表证未解,仍可用桂枝汤来治疗。二是误下伤正,邪气内陷可发生结胸、心下痞、下利等。三是虽经误下,但正气不虚,表邪未除,而有兼证出现。本条下之后见“微喘”,就是下后的兼证,但病情变化轻,说明表邪稍有内入,影响肺气上逆作喘。虽经误下,表邪并未全陷,表证未解,发热、恶寒等表证仍在,治疗当以解肌发表为主,用桂枝加厚朴、杏仁汤,解表降气平喘。
  本证的“微喘”,着意在“微”字上,说明喘表现的轻微,这是辨证的着眼点。若下后大喘顿作,则表明表邪骤然人里,非为本方范围。
  桂枝加厚朴杏子汤,为桂枝汤加厚朴、杏仁组成。以桂枝汤解肌祛风,以散外邪;加厚朴,性温味苦且辛,其力不但下行,又能上升外达,入肺以治外感喘逆,为温中下气之要药。加杏仁,其性苦温降泄,辛甘质润,温而不燥,长于降气止咳,祛痰定喘。正如《本草求真》曰:“凡肺经感受风寒而见咳嗽气逆……无不可以调治。”厚朴、杏仁,二者相伍,厚朴利气,杏仁下气,降逆定喘之功尤著,为喘家之圣药。
  18条与本条虽皆用桂枝加厚朴杏仁汤,但病机不相同。一为喘家新感,一为下之微喘。前者属宿喘,后者属新喘。前者用本方主要不在治喘,而是治疗太阳中风为主,兼以治宿疾,为急则治标之法,可视为权宜之计,所以说用“桂枝加厚朴、杏子佳”,而不称为是主治之方。后者用本方治疗桂枝汤的兼证,即表不解兼有微喘,为表里兼顾之法,此乃对证施治,所以称“桂枝加厚朴杏子汤”为主治之方。
  笔者临床应用与科研
  通过对“桂枝加厚朴杏子汤防治过敏性哮喘的研究”,得出系统认识:
  (1)桂枝加厚朴杏子汤证的病因包括风寒外感,正气内伤,痰饮内伏三个方面。病机以表里同病,虚实挟杂为特点。在表为风寒外袭,营卫失和;在里为表邪犯肺,脾肺受损,痰湿内盛。其病机总括为:风寒外袭,营卫失和;表邪犯肺,肺气上逆为主。
  (2)桂枝加厚朴杏子汤的治疗作用有三:①调和营卫,解表祛邪;②调理脾胃,助正驱邪;③止咳化痰,降气平喘。其中桂枝汤调和营卫的机理在于:①辛温解肌,以祛卫分之邪;②通阳助卫,滋阴敛营,以复卫外固表,营阴内守之机能。③和中助正,以调营卫生化之源。
  (3)桂枝加厚朴杏子汤的临床适应范围:①素有咳喘,新感风寒之邪,病太阳中风证而致咳喘复发或加重者;②素无喘疾,新感风寒,表邪内迫于肺,病太阳中风兼咳喘胸满者;③本病太阳中风或伤寒,因误治、失治而致正耗邪陷,表证不解,伴有咳嗽、微喘者;④素体虚弱或大病、久病正虚,而病风寒表证兼咳喘者;⑤外感表证,迁延日久,兼咳喘,白痰且多者;⑥本为外感咳喘证,表解咳喘迁延不愈,并兼自汗出者;⑦无论表证有无,由于肺脾失调,咳喘痰湿内盛者;⑧无论表证有无,由于阳气虚耗,痰湿偏盛,肺寒气逆者。总之,临床应用桂枝加厚朴杏子汤的辨证标准是:咳嗽、喘息、咳喘相兼,汗出、发热、恶风寒、痰多色白,舌质淡红,舌苔白润(含白腻、白滑、薄白),脉浮缓等。
摘自:《中国中医药报》文/聂惠民

作者: 《伤寒论》方药解析:桂枝加厚朴杏子汤证 2006-9-18
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