伤寒与温病辨

    以往人们认为广义伤寒包括温病和狭义伤寒，两者发病季节与证候类型都不相同，不是一种疾病。其实温病概念古今不同，即使是狭义伤寒也不是寒病，而是热证、热病。
　　仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。
　　“恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况做了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。
　　狭义伤寒，现在认为是张仲景用麻黄汤、桂枝汤解表的伤寒病，但它并不是寒病、寒证。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。
　　麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如《伤寒杂病论》第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。
　　如上所述，张仲景时代的伤寒与温病的区别，是发病季节与初起证候的区别，不是现代意义上的脑炎与肺炎之类的某一特定疾病与另一特定疾病的差异，都属于外感热病。清代温病与伤寒的区别，由于当时的“温病”已经是广义的温病，与张仲景时代的广义伤寒证候相似，临床上两者实际已经不可区分，只是在治疗上人为地划分为辛温解表与辛凉解表，这既是认识方法、学术主张的差别，也是古今解表方法、辨证理论发展演变的结果。
摘自：《中国中医药报》文/曹东义、王生茂、郭双庚、王振瑞、王 丽