解表剂运用心得(三)

    3  变通解表
　　3.1  解毒清热：适应证候为表寒里热证。由于表寒里热病机不尽相同，因此临证当分辨之，如表寒较重兼郁热烦躁，治宜峻发其汗，兼清热除烦，代表方如大青龙汤；表寒郁热轻证，治宜微发其汗，兼清郁热，代表方如桂枝二越婢一汤；风寒挟湿兼有里热者，治宜发汗祛湿，兼清里热，代表方如九味羌活汤；太阳经表寒未解，入里化热，初传阳明经，形成二阳经络同病甚或三阳经络同病者，治当辛凉解肌，兼清里热，代表方如柴葛解肌汤。
　　组方结构因病机而异。常用组合有：(1)麻黄、桂枝配石膏：麻黄与桂枝量比3：1，麻黄与石膏量比1：(1．5～2)，与大青龙汤药效发挥有密切关系。重用麻黄配桂枝则开腠发汗之力增，加石膏既可清热除烦，又不悖辛温解表为主之旨，且不因重用麻黄而助热；(2)桂枝、芍药配麻黄、石膏：桂枝、芍药、麻黄等量，麻黄与石膏量比3：4，取麻桂芍微发其汗，石膏清泄郁热，合而成为《伤寒论》桂枝二越婢一汤的组方特点；(3)羌活、苍术配黄芩、生地黄：一发汗祛湿，一清泄里热，并防温燥伤津，为用治外感风寒湿邪，表实无汗而兼有里热证的常用组合；(4)柴葛配羌芷、芩膏：葛根为阳明经之表药，解肌发表力强；柴胡虽为肝胆经药，但具疏散退热之功，与葛根同用可解肌透热。配羌活散太阳风寒而止痛，白芷散阳明风邪而止痛，两药助柴葛解肌发表，并除诸痛。伍黄芩、石膏清泄里热。诸药寒温并用，但以辛凉为主，共奏辛凉解肌，兼清里热之功，既可用于二阳或三阳经络合病而以阳明经病为主，也可广泛用治表寒未解，入里化热而卫气同病者。
　　3．1．1  大青龙汤(《伤寒论》)：麻黄18g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，生姜9g，大枣10枚，生石膏30g(碎，先煎)，水煎温服。余遵“解表剂通则”。本方实际是由麻黄汤倍麻黄合越婢汤而成，核心配伍是麻桂配石膏，主要功用是发汗解表，清热除烦。又因伍杏仁、生姜，尚能宣肺平喘，发汗散饮。主治表寒重证，内有郁热，发热恶寒俱重，头痛身疼，无汗烦躁，脉浮紧，或伴咳嗽气喘，或溢饮邪盛于表兼有郁热者。现代用治高热、感冒、流行性感冒、过敏性鼻炎、急性肾炎、隐疹、皮肤瘙痒症、荨麻疹、汗腺闭塞症，以及急性支气管炎、支气管肺炎、过敏性哮喘、风湿性关节炎等属上述病机者。
　　3．1．2  九味羌活汤(《此事难知》张元素方)：羌活、防风、苍术各6g，细辛2g，川芎、白芷、生地黄、黄芩、炙甘草各3g，水煎服。若证情较重，急当发汗，热服并啜稀粥；证情较轻，缓发其汗，只需温服，不必啜粥。如治痹证等杂病，应以丸剂为佳。
　　临证可据湿邪之轻重，蕴热之有无而加减：(1)湿重舌苔腻者，去滋腻之生地黄，加重羌活、苍术用量； (2)湿邪较轻，肢体酸楚不甚者，去温燥之苍术；(3)痛剧者，倍用羌活；(4)无口苦微渴，生地黄、黄芩用量酌减，亦可去之。此外，尚需结合分经论治，如太阳经头痛、肢节痛，重用羌活；阳明经头痛，重用白芷；少阴经、厥阴经头痛，重用川芎。
如外感风寒湿邪而里热较重，发热恶寒，头痛口渴，心烦腹满者，可改用《此事难知》大羌活汤，较九味羌活汤少白芷，多独活、防己、黄连、白术、知母，故祛风湿与清热之力较强。 
3．1．3  柴葛解肌汤(《伤寒六书》)：柴胡9g，葛根9g，羌活、白芷、黄芩、白芍、生石膏、桔梗各6g，炙甘草3g，生姜3片，大枣2枚，水煎温服。
临证主要加减变通法有：(1)恶寒无汗甚者，冬季去黄芩加麻黄，夏秋加紫苏叶、防风；(2)若不恶寒而口渴，发热头痛，舌苔薄黄，脉浮数，可改用《医学心悟》柴葛解肌汤(柴胡9g、葛根9g、赤芍6g、甘草3g、黄芩6g、知母6g、贝母6g、生地黄12g、牡丹皮6g，水煎服。心烦加淡竹叶10片，谵语加石膏15g)，较陶氏柴葛解肌汤少羌活、白芷、桔梗，多知母、生地黄、牡丹皮、贝母，功具解肌清热而重在清热养阴，而陶氏柴葛解肌汤重在解肌发表；(3)兼见咳嗽痰稠者，可加贝母、瓜蒌皮等。（待续）
摘自：《中国中医药报》文/倪  诚