聂惠民：《伤寒论》方药解析 麻黄汤证(二)

[原文]
　　脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。(51)
　　脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。(52)
　　[提要]
　　上两条论太阳表实证脉浮及脉浮而数者，可发汗。
　　[阐论]
　　《伤寒论》条文写作特点，有时脉、证、治三者一一言之；有时但言证治而略于脉，意在强调证；有时又但言脉治，意在强调脉。这二条就是从辨脉的角度讨论对麻黄汤的运用。如51条是承接50条继论“若尺脉不迟而浮者，则主病在表，而又不挟虚，故可宜麻黄汤发汗”；52条“脉浮而数”的数脉是紧数之意，紧以形象言，数以至数言。数为表热，指发热。柯韵伯曰：“数者，急也，即紧也”。黄坤载曰：“脉数即浮紧之变文”，亦承50条而论尺脉不迟而浮紧者，为伤寒表实之脉，故可发汗宜麻黄汤。
　　51条、52条分别以“脉浮”或“浮而数”的脉证论述运用麻黄汤。临床上单凭脉象是不能贸然使用麻黄汤的，必须具有头痛、发热、恶寒无汗等症才可。因为“脉浮”、“浮而数”除可出现于太阳病和阳明病表里俱热外，尚见于少阴病阴盛格阳证。
　　[原文]
　　太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。(46)
　　[提要]
　　太阳伤寒日久，服麻黄汤后可能出现的两种反映。
　　[原文]
　　太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。(47)
　　[提要]
　　太阳伤寒表实证，可自衄作解。
　　[原文]
　　伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。(55)
　　[提要]
　　伤寒表实证失汗致衄，表不解的治法。
　　[阐论]
　　46条，太阳病，见脉浮紧、无汗、发热、身疼痛，为典型的太阳伤寒表实证。虽经过八、九日之后，但表证未解，仍宜麻黄汤。然而服过麻黄汤后，临床出现不同的表现，即药后不同反映和机转：①药后表解；②药后病变：见不汗出而烦躁，则为表邪闭郁过甚，阳郁化热，属大青龙汤证；③药后病减：服药已微除，说明方药对证，药后病减。“微除者”为稍微减轻，那么表证为何不愈?此因外邪多日未解，“卫闭营实”迨误治机，以致阳气受寒邪郁遏太重，故病重药轻，表邪不解；即仲景自注曰“所以然者，阳气重故也”。阳郁闭表为重，既使服用麻黄汤，也仅能小汗，分解卫分之邪，而营中之邪不能尽去。  
　　条文提出服用麻黄汤的反应。药后病虽减，但有不同的病理反映和临床表现：一为轻者：“其人发烦目瞑”，此乃阳气振奋，欲驱邪外出之象。二为重者：“剧者必衄，衄乃解”。47条，为伤寒表实证而伴见衄血，此乃表闭邪郁，势必迫血外溢。55条，为太阳表实证，因失汗致衄。试问已见衄后，是否能用麻黄汤?对此应持分析的态度，如风寒表实证仍在，又无其它热象，麻黄汤尚可暂用，否则当禁用。有注家主张，麻黄汤内佐入凉营益阴之品，如李东垣用麻黄芍药人参汤治伤寒吐血案；张路玉用越婢汤治疗伤寒衄血案均可作为本条的补充。   
　　以上三条皆论述太阳伤寒表实证，均属麻黄汤主治范畴，又都表现了鼻衄的变化，但发病情况，临床表现有所不同，现综合分析如下。   
　　1．衄血的原因：(1)太阳伤寒表实证不向内传，即从外解。外解的出路：一为汗，一为衄。病情日久，仍不从汗解，导致表邪郁遏，邪无外出之路，热必内逼营阴，迫血妄行，因而作衄。(2)病人素体壮实，内热阳旺，在表之邪不得汗解，势必内迫营分。邪郁过甚，迫血上行，因而作衄。正如程郊倩说：“大抵伤寒见衄者，由其人营分素热，一被寒闭，荣不堪遏，从而上升矣。”
　　2．衄血的不同情况：(1)服药后之衄：46条太阳伤寒表实证，经过八九天之后，表证未解，其脉浮紧、无汗、发热、身疼痛等表证仍然存在。脉证未变，说明病邪尚未传变，所以治疗上仍当采用汗法，以驱外邪，用麻黄汤主治。但服麻黄汤后诸症稍减，而不能彻底痊愈，同时出现心烦、目瞑、鼻衄等反映。轻者可见烦热，合目畏光之象。这是由于药后阳气振奋，欲驱邪外出之故，亦可视为欲要衄血的先兆。重者可见鼻衄作解。(2)服药前之衄：①47条太阳伤寒表实证，见发热、身无汗、脉浮紧，未经服麻黄汤之前，即见鼻衄。②55条太阳伤寒表实证，脉浮紧、发热、恶寒无汗，治疗本应发汗，而未用汗法，以致表邪抑郁，邪无外出之路，迫血作衄。总之，太阳伤寒表实证虽见衄血，但有不同的情况。
　　3．衄血后的转归：大体有三种情况
　　(1)衄后表解：太阳表证致衄，有未服药自衄，亦有服药后而衄，然表证衄后有向愈之机。这是由于服药发汗后随之而衄，衄后营分之热得除，表邪也因衄而解。至于未经解表而衄者，为表闭邪气被遏，借衄血而开泄邪之路，故衄后热随血散。正如徐灵胎说：“热甚动血，血由肺之清道而出，与汗从皮毛而泄同，故热亦解。”衄可代汗，载邪外出，故前贤称为“红汗”。即血汗同源之意。“红汗”除邪的道理，前人已有论述，如日本山田正珍说：“凡伤寒热甚者，刺络取血，其热乃解，若自衄者，谓之天然刺络也。”说明衄血寓有泻热之理。以此类推，凡针刺少商、商阳、十宣等穴，而出血泻热，可谓与此有同样的道理。余治一青年，体魄健壮，每患外感之际，发热头痛，多发鼻衄，或在药前，或在药后，血量时少时多，衄后方舒，头痛亦减，热亦渐退。此与仲景所论的衄血之意，甚为吻合。所谓衄后表解，即在“红汗”之后，而见脉静热退身和，方可视为向愈之兆。
　　(2)衄后表证仍在：太阳表证，虽见鼻衄，但衄后邪未得解，伤寒表实证仍在，故仍用麻黄汤解表。衄后表证未解，多因衄而不畅，尚未达到“衄以代汗”的目的。正如陈修园提出：“伤寒脉浮紧，不发汗因致衄者，其衄点滴不成流，虽衄而表邪未解，仍以麻黄汤主之。”至于衄后，是否仍用麻黄剂，有的医家提出疑义，大有商榷之必要。临床上确定解表原则时，须要掌握以下几点：①衄后表证仍在，其脉证没有改变。若属表实者，宜麻黄汤；表虚者，宜桂枝汤。②确无热入营血之征兆，亦无亡血之迹象者，方可议解表。③小便清白，确无里热证。④若为风热表证之衄，则当别论，不属此范围。审清以上四点，方可取发汗之法，使热越表解，病愈衄止。倘若必须发汗解表时，亦当慎之。正如《医宗金鉴》指出：“衄后身凉知作解，不解升麻犀角清。”这说明衄后身热不解，无汗者，可用升麻葛根汤合犀角地黄汤，透邪以清血分之热。而徐灵胎更有卓见，指出衄后“再用辛温汗剂，何异抱薪救焚，合变化黑膏汤主之(黑膏汤：生地、荆芥穗、连翘、茯神、川贝、生楂肉、蝉衣、丹参、生甘草、西河柳)。”此为疏解存阴之剂，用于衄后，值得重视。
　　(3)衄后病变：衄血之后，常有病邪传变之虞。若出现身灼热、脉数急、舌绛红、苔燥黄等，标明脉证已变，疾病性质与衄前不同。热已入里，则速应其变。若热入营血，则当清热凉血，切不可妄投辛温，可用犀角地黄汤，清营凉血。
　　[原文]
　　太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。(37)
　　[提要]
　　太阳病多日后的三种转归。
　　[阐论]
　　“太阳病，十日已去”，说明病程较长，病情可能有变化。其变化又不拘一途，常有以下三种情况：(1)若脉象由浮紧而变为浮细(即脉象呈现浮而兼缓弱之象），表邪已解，且病人身疲嗜卧而安静，说明病邪衰减，正气未复，已有趋于痊愈之佳象，故曰“外已解也”。(2)若十日已去，病人出现胸满胁痛，是邪传少阳之兆。因胸为太阳经气出入之所，胸胁是少阳经脉所过之处，此时病邪已由太阳转入少阳，故当以小柴胡汤和解少阳。(3)太阳病虽经十日以上，但脉仍浮或浮紧，说明病邪还在表，表实证仍在者，治以麻黄汤发汗解表。
　　本条指出太阳病经过一个阶段，可能有几种转归，同时提出各种不同的处理方法。从而提示医者治病必以客观脉证为依据，严格掌握辨证论治的法则，才能作出正确的诊断与治疗。病变日数只具参考意义，它不能作为疾病传变的依据。“设胸满胁痛者”，“脉但浮”，只是列举主要脉证，借以说明病传入少阳，或仍留太阳，临证时还要掌握各方面证情，才能做到诊断与治疗的准确无误。
　　对本条嗜卧一症，应与少阴病之但欲寐，阳明病之嗜睡加以区别。少阴病之但欲寐，见精神疲惫，似睡非睡的状态，脉微细，属虚寒；阳明病之嗜睡，见神昏气粗、大热大渴、脉洪大，属里热；本证之嗜卧，乃病向愈之兆，见熟睡状态、脉浮细，属邪去神情恬淡。