李水银：“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用

　　“通阳不在温，而在利小便”，此语出自叶天士《外感温热论》，说明了湿温病的治疗原则。因湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，变证最多，用药较难，治疗原则唯以分解，选用淡渗之品通阳利湿，使湿去热孤则病易愈。而此处通阳法，并非杂病中采用的温热药以温通阳气方法，乃应用渗利药化气利湿，通利小便，使气机宣通，腻化浊消，阳气因而得通。正如陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。”
　　此法笔者应用于伤寒杂病或阳虚、或气虚、或脾胃不和、或中气下陷、或枢机不利、或胸痹气逆者等，多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。
　　例1  周某某，45岁，腹胀腹痛已有2年余，曾经多种检查被诊为“胃肠功能紊乱”，常口服“吗丁啉”、“胃苏冲剂”、“保和丸”等药物。近1个月来脘腹胀满加剧，喜温喜按，胃中有搌水音，不欲饮水，或热饮不多，或饮入易吐，恶心，呕吐清水痰涎，舌苔白厚，脉弦滑。患者曾住院治疗，经用西药、中成药等效果不佳，而寻余诊治。四诊合参，诊为饮停胃肠、脾胃阳虚。治法宜温阳健脾，淡渗利水。方选用苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓、泽泻、桂枝、白术、半夏、附片、乌药、干姜、汉防己、沉香、槟榔等。服药1月余而愈。
　　本例为饮证，饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故治疗饮证，不仅阳微饮邪不盛者应予温化，无论逐饮、利水、发汗之剂，均需佐以温药，以伸发阳气，同时还配以渗利药，通小便而宣阳气，如本方中的茯苓、泽泻、汉防己就是淡渗 、通阳、利小便药物。
　　例2  黄某，32岁，慢性肝炎，GPT反复增高，屡经中西药治疗迁延不愈。证见：身目微黄，头重身困，口淡不渴，脘腹痞满，恶油腻之物，纳差，腹胀便溏，舌苔厚腻，脉濡缓。治宜淡渗利尿，清热化浊。方用茵陈五苓散加减：茵陈、白术、藿香、蔻仁、猪苓、茯苓、泽泻、枝子、枳壳、神曲、木香、贯众、半夏、大腹皮等。经治2个月症愈，GPT正常。
　　本例是阳黄患者，证属湿热蕴结，湿重于热。湿困脾阳，浊邪不化，脾胃运化功能不正常发挥作用。故用猪苓、茯苓、泽泻、茵陈、贯众淡渗利小便通阳，以振奋脾阳，恢复脾胃运化功能。
　　例3  王某，66岁，男，肺心病，咳喘、气紧、心悸、胸闷反复发作。近期因感受风寒诸症加剧，全身浮肿，按之凹陷不起，住院期间经输氧、抗菌、强心及支持疗法等，症状稍有缓解，但全身水浮不消。邀余会诊，症见：形瘦神疲，呼多吸少，气不得续，动则喘息更甚，不能平卧，小便量少，颜脸肢体浮肿，按之凹陷，久久不起，舌质淡胖，脉象沉细而数。此为阳虚水泛、上凌心肺之危证。治宜温肾行水，佐以活血化瘀之品。方用真武汤加减：黄芪、半夏、陈皮、苏子、白芥子、麻黄、桂枝、茯苓、生姜皮、茯苓皮、白术、附子、车前草等。经服5剂后肿消，诸症缓解。
　　本例是肺心病心衰患者，虽经用西药强心利尿药物，但心衰、水肿难以改善。这与患者长期反复应用强心利尿药物有关，西医恐其洋地黄中毒，而邀中医会诊。中医辨证属肾阳虚衰，水邪不得气化，而上凌心肺。治法宜温补肾阳，宣肺利水。其实此法与西医强心利尿大致相似，方中黄芪、附子强心，麻黄、桂枝扩张肺脉，茯苓、生姜皮、茯苓皮、车前草淡渗通利小便，减轻心脏前后负荷，故心衰得以改善，水肿得以消除。此法中病即止。
　　综上所述，虽然“通阳不在温，而在利小便”是针对湿温病而言，但许多经方中已经体现了这种观点，如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气，是淡渗通阳的绝妙应用；又如四君子汤之用茯苓，肾气丸之用泽泻、茯苓，真武汤、五苓散之用茯苓、桂枝（肉桂）等。正如叶天士下文所说：“然较之杂证，则有不同也”，是指用于杂病通阳，只不过是配合应用之不同而已。