聂惠民：《伤寒论》方药解析 大青龙汤证

　　[原文]    
　　太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。（38）
　　大青龙汤方
　　麻黄六两，去节  桂枝二两，去皮  甘草二两，炙  杏仁四十枚，去皮尖   生姜三两，切  大枣十枚，擘  石膏如鸡子大，碎
　　上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也。
　　[提要]
　　太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例与变证。
　　[原文]
　　伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。(39)
　　[提要]
　　本条承上条再论大青龙汤的脉证变局。
　　[阐论]
　　第38条“中风”概括风寒之邪而言。“太阳中风”实指太阳伤寒而言。从条文所见脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出等证候看，即可确定属伤寒表实无疑，当用麻黄汤治疗。然而本证尚有“烦躁”一症，“不汗出而烦躁”，不汗出即是一个症状，又是导致本证的原因。风寒表实，发汗则愈，今不汗出，以致寒邪在表不解，阳气闭郁不伸，进而化热，内热扰心故生烦躁。本证实为风寒之邪外束肌表，热郁于里而烦躁之证。不汗出是造成烦躁的原因，烦躁是不汗出的结果。然而不兼口渴，则知非为阳明里热，故此证属风寒束表，郁热在里，此时用麻黄汤虽有散寒开闭之力，但无清里解热之能，故用大青龙汤峻发其汗，以宣泄阳郁之热，其表可解，而烦躁一症亦除。“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”句，又阐述了大青龙汤的禁忌证。“脉微弱”为里阳不足，“汗出恶风”属荣卫俱虚之候。里阳不足，荣卫虚弱者，当禁大青龙汤。“服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也”句。又申述对里阳不足或荣卫虚弱者，误投峻汗之大青龙汤，则可因过汗亡阳，阳气不能充达四肢，而致四肢厥逆；过汗亡阳脱液，筋肉失养，则见筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变逆，故云“此为逆也”。    
　　第39条论太阳伤寒，脉由浮紧变为浮缓，证由身痛变为身重，且偶有减轻之时，这反映了表邪闭郁，既不得外解，又未传变入里，而现寒欲变热之征兆。寒邪渐趋化热，脉则自然由紧变为不紧，证则亦随之由身疼痛变为不痛。但虽渐化热，却尚未入里，仍在于表。表闭未开，阳气仍然闭塞，全身气机不利故见身重邪气又有入里之势，进退于表里之间，故身重一症又乍有轻时。表气闭郁，里有郁热，则烦躁与发热之症也自在言外。因少阴阳衰也会出现身重烦躁等证，所以要注意和本条所述大青龙汤证的身重相鉴别，勿犯虚虚之戒。前条谓其常，本条称其变，前后合参，其证才为全面。    
　　对39条病证的解释，另有一种认识以感邪的轻重而释，感寒重者，伤之为重，则脉浮紧而身痛；感寒轻者，伤之为轻，故脉浮缓，身不疼但重。录此释以供参考。    
　　大青龙汤是由麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，为发汗之峻剂倍用麻黄、佐桂枝，生姜辛温发汗散寒以启表闭，加石膏辛寒，一可配麻黄解肌以开阳郁，又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方为表里双解之剂。服药后以汗出邪解取效，犹如龙升雨降，郁热顿除，故仲景喻以大青龙而命方名。大青龙汤中倍用麻黄的意义(由三两增至六两)，有三：①此为发汗重剂；②本证乃风寒表实郁闭为重，故倍麻黄配桂枝、生姜，发汗解表；③麻黄配石膏：因加石膏辛寒清热，以除烦躁，石膏其质沉而大寒，恐内热顿除，表寒不解，变为寒中，引邪入里，故倍麻黄以使在里之郁热向外透解，又可防止寒凉伤中之弊。    
　　本汤证发汗力猛，体实病实者，用之无妨；体弱病实者，当慎用；若脉微弱，汗出恶风者，绝对不可使用，用之每致大汗亡阳。临床应用，仅求一汗，中病即止。若汗后再服，亦有可能发生亡阳之险，当须谨慎。    
　　38条“太阳中风，脉浮紧”，39条“伤寒脉浮缓”皆用大青龙汤治之，看上去较难理解，历代注家认识不同，归纳大致有三种观点：其一，认为是文字错简。其二，认为桂枝汤证是风伤卫，麻黄汤证是寒伤营，大青龙汤证是风寒两伤，营卫俱病。此论是以“三纲鼎立”学说而论。其三，认为是脉证合参，互文见义。如柯韵伯提出：“要知仲景立方，因症而设。不专因脉而设，大青龙为风寒在表而兼热中者设，不专为无汗而设，故中风有烦躁者可用，伤寒而烦躁者，亦可用。盖风寒本是一气，故汤剂可以互投，论中有中风伤寒互称者，如青龙是也。中风伤寒并提者，如小柴胡是也，仲景细审脉症而施治，何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎。”这种看法较为灵活，而且切合实际。仲景之所以用互文见义的笔法来写，其目的主要强调二个问题：(1)强调病因辨证风与寒不可截然分开，揭示风寒侵袭人体，既要看到它各有特点，又要知道二者不可截然分开，正是常说“风送寒来，寒随风入”之理。(2)强调个体差异和病情发展阶段的不同，大青龙汤证，脉象常在变，提示不可单以脉之紧缓而作中风、伤寒之诊断。总须脉证合参，由此及彼，由表及里地加以分析，然后作出诊断治疗，方无差误。
　　本汤证的病机为外感风寒，内有郁热之表里俱实证，偏重于表寒。不汗出而烦躁是本汤证之辨证要点。本汤证与麻黄汤证相较，两证皆为表实无汗，唯有烦躁一症是大青龙汤证所独有。如《南阳活人书》云：“大青龙治病与麻黄汤证相似，但病尤重而又加烦躁者用之。”本汤方禁忌：脉微弱、汗出、恶寒者不可服之。
　　笔者临床应用
　　(1)煎服方法：①先煮麻黄，去上沫；②分三次温服；③取微微汗出为佳。但因此方发汗甚峻，有时不易控制，若汗出过多者，可用温粉扑身，以止其汗。温粉方的成分，原著未载，后世补注有：《肘后备急方》姚大夫辟温病粉身方：“芎藭、白芷、藁本三物等分，下筛内粉中，以涂粉于身，大良。”②唐·孙思邈《备急千金方》的温粉方：煅牡蛎、生黄芪各三钱，粳米粉一两，共研细末，和均，以稀疏绢包，缓缓扑于肌肤。③《孝慈备览》扑身止汗法：麦皮糯米粉二合，牡蛎、龙骨二两，共为极细末。以疏绢包裹，周身扑之，其汗自止。现代温粉，可用今之爽身粉。    
　　(2)应用本方可根据病情灵活加减。如寒重而热较轻者，麻桂用量略重，石膏用量略小；热重而寒轻者，石膏用量宜大些，麻桂用量当酌减。石膏虽属大寒之品，凡高热而烦躁者，必当用，成人剂量一般30克，否则效果不显。若有口干或渴酌加芦根、茅根，清热以生津。
　　医案选录    
　　医案一：外感高热证
　　石××，男，36岁。1965年11月3日初诊。
　　病已三日，恶寒高热39．5℃，无汗烦躁，头痛身疼，脉浮数，舌薄白苔。处方麻黄4．5克、竹茹4．5克、杏仁9克、生石膏30克、生甘草3克、桂枝4．5克，竹叶30片、鲜芦根2尺。水煎服。一剂后，寒热即退，但增咳嗽，原方去麻桂，加桔梗、桑叶各4．5克，又服一剂，病即痊愈。(刘浩江：大青龙汤治外感高热的体会，《中医杂志》3：23，1966)
　　医案二：表寒里热证
　　程××，60岁。
　　一日忽发寒热无汗，精神疲倦，神志较模糊。家人屡问所苦，才勉强答以自觉心烦，全身疼痛，难以转侧，有人认为是少阴证，须急用姜附回阳，家属犹豫不决，请我诊治。
　　我按他的脉象是浮而微数，摸他的两足胫又很热，遂断为大青龙汤证。因患者恶寒发热，无汗，脉浮数，大青龙汤证的证候群已具。虽然精神疲倦呈嗜睡状态和大青龙汤证的烦躁有异，但这是老年患病，精神不支的缘故，所以患者外表虽无烦躁现象，但却自觉心烦。本病容易被认为少阴病的原因，除上述精神疲倦而呈嗜睡，可被误认为少阴证之“但欲寐”外，尚有身体疼痛难以转侧的症状，但脉象浮而不微细，足胫温而不冷和少阴病有很大区别。
　　本证因风寒外束，所以身疼不能转侧；阳热内郁，所以发热而烦，当用大青龙汤双解表里邪热。但考虑患者年老体虚，发汗太过，可能导致虚脱，因嘱其将药分作三次温服，每二小时服一次，如得汗出，即停服。果服二次，全身微汗出，所有症状完全消失。
　　附方：生石膏30克，麻黄、桂枝、杏仁、生姜各9克，炙甘草6克，大枣5枚。水煎服。(沈炎南：伤寒论医案选评，《广东中医》2：38，1963)