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聂惠民:《伤寒论》方药解析 小青龙汤证

来源:www.chinesemedicines.net
摘要:[原文]伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)麻黄去节芍药细辛干姜甘草炙桂枝去皮,各三两五味子半升半夏半升,洗上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若微利,去麻黄加荛花,如一鸡子,熬令赤色。若噎者......

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  [原文]
  伤寒表不解,心下水气干呕发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(40)
  麻黄去节 芍药 细辛 干姜 甘草炙 桂枝去皮,各三两 五味子半升半夏半升,洗
  上八味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。若渴,去半夏,加栝楼根三两;若微利,去麻黄加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。
  [提要]
  太阳伤寒兼内饮的证治。
  [原文]
  伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。(41)
  [提要]
  补充小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
  [阐论]
  40条“伤寒表不解,心下有水气”,是对外寒内饮小青龙汤证病机的概括。“发热”一症代表了“表不解”,而恶寒无汗、身疼痛等伤寒表实证自在言外。心下部原有寒饮之邪内停,即所谓“心下有水气”。寒饮扰胃,胃气上逆则呕;水寒射肺,肺失宣降则咳嗽。水饮之邪变动不居,可随三焦气机升降出入,故有众多或见症:水饮不化,津液不滋,则渴,但不欲饮水;水走大肠清浊不分,则下利;水寒滞气,气机失畅,则噎;水饮内停气化不利,则小便不利,甚或少腹胀满;寒饮迫肺,肺气上逆,则喘。综上分析诸症,咳喘、渴、噎为上焦证候;干呕为中焦证候;小便不利、少腹满、下利为下焦证候。证候虽多,关键为“水气”所致。心下有水饮,外有表寒,治以小青龙汤外散在表之寒邪内消心下之水饮,此乃发汗蠲饮,表里两治之法。
  小青龙汤由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、半夏、芍药、甘草组成。麻黄发汗解表宣肺平喘,兼以利水;配桂枝可增强宣散寒邪,通畅阳气作用。干姜配半夏,温化中焦水寒之邪,治心下水气。细辛辛温而散,温散上中下三焦水寒之邪。诸药辛散太过,犹恐耗阴动阳,损伤正气,故用炙甘草温以守中扶正。芍药酸敛以护肝阴。五味子酸敛以护肾阴,使本方为温散寒饮而不伤正气。统观本方外解表寒,能温通三焦,有治上中下三焦寒饮之功效。
  第41条属倒装句法,“小青龙汤主之”应接于“发热不渴”之后。“伤寒,心下有水气”与40条“伤寒表不解,心下有水气”之意同。前条所述主证为干呕、发热而咳,本条补述咳而微喘,这正是外寒内饮小青龙汤的全面证候。上条或见症中有口渴一症,是因水气不化,津液不滋所致。本条服用小青龙汤后而见渴者,乃是药后寒饮之邪已去,胃阳之气渐复,里气温,水气散的征象,故仲景说:“此寒去欲解也”。此时虽渴,但不甚,可不治自愈,或少少与饮水即可。
  小青龙汤证的诊断依据:(1)患者面部有水色、水斑、水气、水苔出现。所谓水色,指患者面部青色或黧黑,或下眼睑处呈青暗;所谓水斑,指患者面部出现对称性的色素沉着;所谓水气,指面部虚浮、眼睑微肿;所谓水苔,指舌苔水滑。(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫样痰(落地成水),或是咳吐冷痰,自觉痰凉如粉,痰色似蛋清样半透明,且连续不断。(3)冬季寒冷时则发作加重,天气暖和时病情缓解。(4)其他见症诸如气短、憋闷、窒息感;重者则咳逆倚息不得平卧,甚则咳喘时涕泪俱出;更甚者,可因水气上冲而突然昏厥。(5)脉弦,舌苔水滑。
  临床应用小青龙汤时应注意以下几点:
  1.注意干姜、五味子的用量比例。若治新喘,宜注意温散,干姜必重用;若治久喘,宜注意收敛肺气,五味子须重用。
  2.方中麻黄配桂枝,升散之峻也。若喘甚,去麻黄易杏仁,谨防与细辛协合而辛散太过,且加杏仁降逆气而平喘,故后世叶天士治喘麻黄、细辛很少同用。
  3.老弱及婴幼之体,尤其是患有心肾疾病者,应慎用本方,以防伤阴动阳之弊。
  小青龙汤用治外寒内饮证,但此药有发越下焦阳气,拔肾气之虑,凡脉沉、微喘、气短不足以息的虚喘,皆不宜服。发越阳气的具体征象:面色如有热状、心慌心跳、喘促憋气,有时动血而鼻衄,甚者虚脱
  4.小青龙汤不可长期连用。久服伤阴动阳则生他变,故治咳喘时,当以小青龙汤救其急,苓桂之剂善其后(如酌选苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂杏甘汤等)。
  小青龙汤药物配伍的重点,在于细辛、干姜、五味子合用。仲景治寒饮喘咳,多用五味子收敛肺气,必合麻黄、细辛、干姜散风寒温肺化饮。细辛、五味子一散一敛,干姜、五味子开合并用,麻黄、五味子上下相召,交合肺肾,则升降机灵,而咳喘则止。从此可知五味子对实喘虚嗽均可用之,故有“五味为咳嗽要药”之称。
  5.小青龙汤为散寒蠲饮,表里双解之剂。若无表证,则专一散饮,而治咳喘。从临床上看,外无表证,只见水寒射肺,肺中寒痰冷饮之咳喘,亦屡见不鲜,小青龙汤同样可以治愈
  6.小青龙汤证有五个或然见证,即或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者”,相对应的小青龙汤有五个加减化裁方法,这里值得提出的是其中有四个加减法皆去麻黄,这是为什么呢?一般来说,麻黄本身主治咳喘,应是方中主药,岂可去而不用?与其原因有二:小青龙汤证之喘的病因,病机是外有表寒,内有里饮,水寒射肺而致咳喘。咳喘之证,皆因肺气不利所致。肺之气机,主宣发与肃降,其中或宣发不利,或肃降不行、或宣发与肃降同时失职,皆可导致肺气不利而发咳喘。再观小青龙汤之咳喘,水寒射肺,源在“心下”(“心下有水气”)其水寒之邪,循经向上,逆阻于肺而致。治疗此种咳喘,当避免应用辛散向上,宣发之品,故去麻黄以避其宣散,加杏仁以利肺气肃降,止咳平喘,此乃原因之一。再者,寒饮内停之人,阳气多虚,而麻黄能发越阳气,故去麻黄,以免阳气更伤,此为原因之二。
  笔者临床应用
  (1)抓主症:小青龙汤的使用标准,前面已进行归纳,可视为临床辨证的依据。但小青龙汤的主症,重点在于咳喘、干呕、发热等;病机的重点在于寒饮。左季云《伤寒论类方彙参》曰:“此风寒挟水气,浸渍胸中及肺胃之间,发热干呕而咳,为制发汗利水之温方也。胸为太阳出入之表,又为肺经安居之所。皮毛者,肺经之所主,太阳之所行,故能治水气浸入胸中干呕而咳,”此突出了治疗的重点。
  (2)应用加减:笔者应用本方,属慢性咳喘病,久咳不愈者,重用五味子、并加党参;痰盛者,加白芥子苏子;兼热象者,见口干且渴、心烦苔黄,加石膏、桑皮;见胸满、心烦,加炒山栀豆豉;喘甚者去麻黄,加杏仁、款冬花
  医案选录
  医案一:寒饮射肺证
  陈×,男,50岁,1985年11月初诊。
  患慢性气管炎十几年,每入冬反复发作。今冬以来,咳嗽、气喘,夜卧尤甚,难于平卧,痰多且稀,色白易咳出,胸部满闷,口渴能饮,尤觉口干,经服用消咳喘抗菌素等药未效。诊见面部虚浮,下睑浮肿如卧蚕状,舌淡红,苔薄白而水滑,脉沉弦,心律齐、率不快,两肺可闻干湿哕音。西医诊断:慢性气管炎,阻塞性肺气肿中医辨证:水饮内停,寒饮射肺致喘,宜小青龙汤化饮平喘。但唯见口渴,似有热象,然细审之,虽口渴但并无热象。故疏小青龙汤三剂,水煎温服,以观后效。药后咳喘及口渴皆减,再进三剂,渴已喘平,后改用苓桂术甘汤加杏仁、薏苡仁等调之而愈。(聂惠民医案)
  医案二:外寒内饮证
  王××,男,54岁。1963年8月5日初诊。
  患者咳喘已十余载,往往冬发夏愈。今年起,自春夏,频发无度。现值盛夏,尚穿棉袄,夜睡棉被,凛凛恶寒,背部尤甚;咳吐稀痰,盈杯盈碗,气喘不能平卧;苔薄白,脉弦紧。此为风寒外束,饮邪内停,阻遏阳气,肺气失宣。治宜温肺化饮,解表通阳
  处方:炙麻黄3克、桂枝9克、姜夏9克、五味子3克、干姜4.5克、白芍9克、细辛1.8克、白术9克、炙甘草3克
  复诊:8月13日,投青龙剂后咳嗽已稀,已弃棉衣,畏寒亦减,前既中肯,毋事更张。原方加干姜至6克,细辛加至3克。
  三诊:8月29日,青龙剂已服六剂,咳喘平,已能穿单衣,睡席子,夜寐通宵,为除邪务尽,原方再服三剂。
  四诊:9月9日,诸恙悉减,唯动则气喘,初病在肺,久必及肾,配都气丸常服,以图根除。(《江苏中医》[0:22,1965)
  医案三:咳喘证
  韩×,女,60岁,1968年11月初诊。
  患慢性气管炎十多年,每入冬季则发咳喘,近日外感风寒,咳嗽复起,痰稀色白,痰多流涕,进而胸闷喘作,服药不效,故请余诊治。刻下症:发病三天,咳喘胸闷,倚被而坐,气喘不得乎卧,脉沉弦略数,苔薄白水滑,颜面虚浮。证属:风寒束表痰饮内停。治宜解表散寒,化饮平喘。拟小青龙汤去麻黄,加杏仁、党参,水煎,服药六剂,咳喘得平。后以苓桂术甘汤调理水饮而愈。(聂惠民医案)B23

作者: 聂惠民:《伤寒论》方药解析 小青龙汤证 2006-9-18
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