《伤寒论》方药解析 桃核承气汤

    [原文]

　　太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，常先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106）

　　桃仁五十个，去皮尖  大黄四两   桂枝二两，去皮   甘草二两，炙    芒硝二两

　　上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服，当微利。

　　[提要]   
 
　　蓄血轻证的证治。

　　[阐论]

　　本条综述了蓄血证的病因及证治。病因是在表之邪化热随经入于下焦，与血相结于少腹而成，即“太阳病不解，热结膀胱”。此热结膀胱，可当作热结下焦血分理解。证见“其人如狂”，此乃瘀血浊热上扰心神所致。“少腹急结”，“急结”是指疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。“结”为病理，是指热与血相搏，结于少腹。故“少腹急结”此乃瘀热互结于下焦，气血凝滞不通所致。   

　　“血自下，下者愈”，是论述血结轻浅之蓄血证，有“血自下，下者愈”的机转。因下血则热随血泄，邪有出路，其病得愈。

　　“其外不解者，尚未可攻，当先解其外”，是论述蓄血轻证兼有表证的治疗步骤，即“先表后里”。因为表里同病，里实者，当先解表而后治里，这是治疗大法。正如《素问·至真要大论》所谓“从外之内而盛于内者，先治其外而后调其内”。故本证待表邪解除后，再行桃核承气汤清热逐瘀。

　　桃核承气汤系调胃承气汤加桃仁、桂枝组成。方中大黄苦寒，芒硝咸寒，功能泻热破结。大黄功效既能苦寒泻热，又能入血分，行瘀血，破积滞。大黄虽可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血。《神农本草经》载桃仁“下瘀血，血闭，……破症瘕积聚”。与大黄协同，清热逐瘀，其效更宏。桂枝辛温，作用有二：①通阳行气，用在本方意不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结散。气为血之帅，血为气之母，要活血化瘀，必得理气，故加桂枝的功用，关键在于理气，活泼气机。②本方中的药性偏寒凉，偏于血分，在大量寒凉药中加辛温之品，可增强桃仁、大黄、芒硝的功用。炙甘草既能护胃安中，又能缓诸药峻烈之性。全方共奏破血祛瘀之功，以治瘀热蓄结于下焦之证。

　　关于“热结膀胱”的所指，历代注家争议较大，如沈芊缘主张血蓄膀胱；钱天来主张血蓄于回肠；柯韵伯主张血蓄少腹；唐容川主张血蓄血室；近代有人主张血蓄子宫或血蓄消化道或血蓄肠间等。笔者认为蓄血的部位应是包括膀胱在内的少腹部位(下焦)为宜。

　　本汤证的病机为瘀热互结于下焦，证候特点为少腹急结、神识异常、小便自利、脉见沉涩，这是蓄血证辨证的四大依据。

　　太阳蓄水和太阳蓄血两证，皆为太阳经表之邪不解，随经入里所致。然其病变一在膀胱气分，使气化失常，必见小便不利；一在下焦血分，热与血结，故见神志如狂，因不关气分，所以小便自利。可见两证的鉴别要点，在于小便利与不利，以及神志正常与否。

　　使用本方时，要注意以下事项：

　　(1)方中的芒硝用量，不可死守原方，如血瘀而无热象，大便通畅者，可以少用或不用；桂枝在本方中十分重要，因为桃仁破血而行，桂枝行血不破，桂枝、桃仁两药配伍对活血化瘀起着重要作用。

　　(2)“先食温服”即先服药后进食，亦即空腹服用。根据古人服药经验是：其一病在胸膈以上者，先进食后服药；病在心腹以下者，先服药后进食；其二本方药力猛烈，只可暂用，不可久服；孕妇及年老体弱者慎用；其三药后病人有轻度腹泻，即“当微利”，也有少数病人有轻微腹痛反应，一般停药即止，毋需处理。

　　(3)综观全方虽为攻瘀逐血之剂，但较抵当汤的作用和缓，因而服后并不一定下瘀血，而反取其通泄作用，故方后自注“当微利”即是药后的效应。

　　本方的古今应用

　　1．古代应用

　　(1)《外台秘要》：古今录验疗往来寒热，胸胁逆满，桃仁承气汤。即本方。

　　(2)《千金要方》：以本方去桂枝，加蒲黄、大枣，治跌打损伤，胸腹中有瘀血，呼吸困难者。

　　(3)《伤寒总病论》：桃仁承气汤治产后恶露不下，喘胀欲死，服十瘥十。

　　(4)《儒门事亲》：妇人月事沉滞，数月不行，肌肉不减，《内经》名为瘕，为沉也。沉者月事沉滞不行也，急宜服桃仁承气汤加当归，作大剂料服，不过三服，立愈，后用四物汤补之。

　　(5)《仁斋直指方论》：桃仁承气汤治下焦蓄血，漱水迷忘，小腹急痛，内外有热，加生蒲黄。

　　(6)《脉因证治》：桃仁承气汤治血热夜发热者。

　　(7)《传信尤易方》：治血淋，桃仁承气汤空心服效。

　　(8)《妇人良方大全》：本方治瘀血，少腹急痛，大便不利或谵语，口干水不咽，遍身黄色，小便自利，或血结胸中，手不敢近腹，或寒热昏迷，其人如狂。

　　(9)《济阳纲目》：桃核承气汤治下痢紫黑色者，热积瘀血也，腹痛后重异常，以此下之。

　　(10)《医方考》：桃仁承气汤，治痢疾初起，质实者。

　　(11)《瘟疫论》：以本方去桂枝，加当归、芍药、丹皮，治疗瘟疫昼夜发热，日哺益甚，既投承气，昼日热减，至夜独热，由于瘀血未行者。

　　(12)《类聚方广义》：治痢疾，身热腹中拘急，口干舌燥，舌色殷红，便脓血者。淋家少腹急结，痛连腰腿，茎中疼痛，小便涓滴不通者，利水不能治，若用此方则两便通利，苦痛立除。小便癃闭，小腹急结而痛者；打扑疼痛，不能转利，二便闭涩者亦良。

　　2．现代临床应用

　　血瘀头痛、头晕、腹痛便秘；热性病少尿证；妇科疾患如痛经、闭经、产后恶露不尽、瘕瘕积聚、胎死腹中；外科用于脑外伤后遗症、跌打损伤等。此外，用于精神分裂症，亦有很好疗效。

    笔者临床应用

　　(1)瘀血性闭经：本方加活血理气之品，如当归、川芎、赤芍、红花、香附等。

　　(2)瘀血头痛：本方加当归、川芎、赤芍、元胡、白芷等。

　　(3)少腹疼痛(慢性阑尾炎)：本方加丹皮、冬瓜仁、薏苡仁等。

　　(4)血淋(前列腺炎、前列腺肥大)：本方加滑石、车前子、通草、金银花等清热渗利之品。

　　(5)瘀血性痛经：经期腹痛，行经量少者，宜本方加香附、赤白芍、元胡等。

　　(6)恶露滞涩：产后恶露滞涩难下，淋漓量少，色暗有血块，脐腹实痛拒按，脉沉弦，舌质暗。宜本方加香附、茜草、益母草等。

    医案选录

　　医案一：头痛

　　童×，女，21岁，学生。头痛半年。病始于体育课中，活动不慎，跌跤之后，当时没有昏迷等特殊现象，随后渐生头痛。痛甚难忍，严重影响学习，睡眠不佳，易发急躁，月经不调，血量少而挟有血块，少腹胀痛，饮食不佳，肢体乏力，多方治疗，均未显效。诊时脉沉涩，舌质略暗，无苔。证属瘀血阻闭，上扰清窍而致。治以活血化瘀，通络止痛。宗桃仁承气汤加元胡、白芷治之，服药三剂，疼痛锐减，继以大黄蛰虫丸调治而愈。(《聂惠民医案》)

　　医案二：慢性阑尾炎

　　杜×，女，28岁，1998年9月初诊。

　　患右下腹痛，初起为轻，进而时轻时重，已有三个月，近两月疼痛加重，行走牵引下腹痛疼，于某医院诊为慢性阑尾炎，急性发作，决定手术治疗。患者不同意手术，前来中医求诊。证见：右下腹痛疼，阵发加剧，行动、直腰背牵引痛甚，时有欲呕，周身不适，食纳不差，大便干燥。查体：脉沉弦，苔淡薄，舌质略暗，面色萎黄，右下腹有压痛及反跳痛。血常规：WBC16．0×109／L。证属热毒内聚，营血瘀结，经脉不通而致肠痈。治宜清热解毒、化瘀止痛，宗桃仁承气汤合大黄牡丹皮汤化裁。处方：桃仁10克、大黄6克、桂枝3克、炙甘草5克、冬瓜仁12克、牡丹皮12克、芒硝5克(冲服)、双花12克、赤白芍各10克、炒薏仁30克。取药四剂，水煎温服。药后痛减。前方去芒硝，加木香6克，继进六剂，腹痛基本消除，继以解郁运脾，调理而安。追访四年未见复发。(《聂惠民医案》)

　　医案三：太阳蓄血证(发狂)

　　李×，年二十余，小腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳紧握，伸张欲击人状，有顷即止，嗣复如初。脉沉涩，舌苔黄舌质暗，底面露鲜红色，此病已入血分。《黄帝内经》云：“血在上善忘，血在下如狂”，此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也。当用桃核承气汤，即疏方授之。一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹皮、栀子、生地，调理而安。(《遁园医案》