仲景的中医发展观解读

    几十年来，许多医家把“整体观”和“辨证论治”概括为中医的两大特色或精髓，这种思想在很大程度上促进了中医辨证论治理论的继承以及对宏观系统诊断方法的发挥和发展，使中医辨证论治理论体系得到了进一步完善。但在这一思想指导下建立的辨证论治体系，比较多地强调了整体、系统在辨证论治中的作用和地位，因此，很多辨证论冶的研究都渐渐倾向于向整体辨证学或系统辨证学的方向发展，但它对疾病纵的方面—过程、时空的认识似乎就欠缺一些。从《伤寒论》中可以看出，中医的“证”具有多维性，可以体现在其蕴涵的层次(脏腑、气血阴阳、六经等)、变量(阴阳寒热虚实的偏颇)和时相 (经络传变次第、证型转化先后等)等方面，这就包含着在整体观指导下的一种灵活的、动态的多维的辨证观。
    
    《伤寒论》以三阴三阳作为辨证纲领，就是遵循“以常测变”的原则，逆推其病之所在。此“变”包含有时间和空间上的变化以及量变和质变。因六经在结构和功能上具有一定的层次，故疾病发展过程具有阶段性，这也就决定了其质的变化。而在各个阶段上邪正消长虽相对于总体来说是“相对静止”，但其实是存在着量的变化，这可以从仲景的遣方用药中看出。如从麻黄汤证与白虎汤证，可以发现表实证传至阳明的一般规律：从麻黄汤证，只用麻黄不用石膏治疗感受风寒之邪，表气郁闭之证到大青龙汤证，以麻黄为主，辅以石膏治疗表寒郁滞较久或寒郁较重，内生郁热之证，再到麻杏石甘汤证，麻、石并重治疗表寒进一步入里化热，郁热迫肺；当化热更重时则酌加石膏的用量至5—20倍于麻黄，以石膏为主，辅以麻黄；当完全入里化热则变成白虎汤证，只用石膏不用麻黄。由此可见，在没有转入阳明证的过程中，症状不断变化，这由麻黄、石膏用量不断变化可以看出，也就是说，即使不发生传变，它也处于动态变化中。又如23条桂麻各半汤证，指的是“太阳病，得之八九日”因循失治，病虽未发生传变，但邪已渐衰，正气亦受到了耗伤，所以其临床表现与患病之初已有不同，由发热恶寒，头项强痛，体痛，无汗而喘，脉浮紧，变为“……如疟状，发热恶寒，热多寒少，……一日二三度发……”除了六经的纵向传变，疾病亦可能横向发展，出现各种兼变证，如痰热咳喘、协热下利、蓄水蓄血、寒热痞证、热实结胸等。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”一语明确地指出了恒变的辨证观。

    仲景对各证的灵活应用，是建立在对疾病全过程的一个深刻理解和预测的基础上的，也就是在疾病的时空网络变化基础上的。这就提示我们在认识疾病的时候，首先，要关注疾病病因与发病规律的研究，包括某具体病因的概念、实质内涵、致病特点、性质属性等。因为就如以上例子，只有辨明其病因为风寒之邪，而非温热病邪，以及充分了解寒邪的基本性质(属性)和特点，导致疾病的变化规律等，我们才能对它引发疾病的全过程有一个宏观趋势的把握，才能做到对疾病的治疗更有针对性。这和西医中针对具体、客观的致病因子治疗不同，中医只要辨明其病邪性质，病证类型就可以对证治疗，因而中医可以发挥此长处，注重于疑难杂病的论治研究。
    
    其次，加强量值辨证研究和疾病的表现形式与发展规律的研究。其中，量值概念在《伤寒论》辨证论治中有着较为广泛的运用，体现在阴阳量值辨证、主症量值辨证、相关症状量值辨证、症状量值比较辨证等几方面。从量的改变，可以了解某具体疾病发生、发展各阶段(分期)的证候表现特点，以及各证侯的基本性质(属性)和层次关系、病机先后，以及发展规律、变证规律、证候演变的特征、用药反应的规律等。只有对具体疾病全程的细致观察和系统认识，才能把握其客观过程，总结其证候演变规律，更好地使治疗有规律可循，用药有理由，或更好地发挥积极预防，治未病的优势。中医学的发展注重量值研究，不是单纯地加强对中医四诊信息客观化、定量化、现代化方法研究，而是应注重具有中医学自身特点和规律的以症定量的量值辨证研究。
   
    另一方面，我们也可以从仲景的辨证论治中看到他对于疾病变化过程中干预、影响、条件等因素的重视包括体质、有无宿疾、治疗干预、自然因素、饮食劳逸、情志的影响等。因为疾病的发展演变过程是复杂的，常受到各种因素的影响，其发展或转化也常常有一定的条件，如有的疾病食复、劳复的特点等都是古人已经认识到的变证条件，失治、误治又该如何纠偏，哪些药可以用，哪些药不可以用，体质易感性及治法禁忌等，这也是仲景在伤寒中强调的问题。如《伤寒论》第七条中提到：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也“。说明个体阳气强弱不同，发病的证型就不同。又在其论著中，也出现了“酒客”、“尊容人”等含体质意义的名词，说明了在其辨证时，对体质因素已有考虑。在药后护理方面，也从侧面反映了食复等因素对疾病的影响。中医与西医研究的一大区别在于模型的对象选择，西医发展依赖于动物模型的建立与试验，但其根本缺点就是动物机体与人体有着根本的区别，无论是证、理法方药等都与人体不能达到一致。中医的发展史就在于其建立在无数人体试验性治疗基础上的，故结合体质讨论疾病更具临床意义。
    
    最后，仲景在其论著中也体现了辨病与辨证相结合的原则。如“奔豚气”病看来，“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止“为其特征，在治疗中分为三证：肝郁气逆，侮脾犯胃所致者用奔豚汤；心肾阳虚，寒饮上逆所致者用桂枝加桂汤；心阳不足，水饮内动所致者用苓桂甘枣汤。
    
    由此看来，中医自古以来都是辨病与辨证结合的。在中医的发展中，“病证结合”已经成为一种趋势。众所周知，西医是以超出生理上下限一定变量范围的异常指标为诊断依据，而那些绝对量化意义的单一指标可能掩盖了疾病实际存在着的多指标之间在较小幅度上的量化关系及意义。病证结合则可以解决这一问题，同时也有利于一向以宏观辨证为主的中医辨证与微观辨证的结合，大大地扩展了中医辨证的视野，深化了中医病因病机的认识，从而提高了临床疗效和疗效的确定性。

    结语：从仲景的论述中可看出，中医优势主要体现在对生命的整体层面、动态层面的总体认识以及功能调整上，所以中医要现代化应当也只能按照中医本身规律发展，而并不是单纯等于与现代科学、现代医学接轨，一味以客观、规范、定量、精确为基本要求，将中医的概念、理论作客观化、定量化转移，把重功能的中医模型单纯物质化。中医的当务之急不是去设法求证自己是否科学，不是去用线性科学的方法寻找自己的物质基础，而是找出自己优势所在，使现代医学与之融合。

    摘自：中医药学刊文/李筱颖