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聂惠民:《伤寒论》方药解析 五苓散(二)

来源:www.chinesemedicines.net
摘要:[原文]发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)[提要]补述蓄水证的脉证。因汗后表邪随经入里,膀胱气化失职,下焦蓄水,津液不能上承而致。证属蓄水,故小便不利等表现,当为必见之症状,治以五苓散解表利水。...

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    [原文]

  发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。(72)

  [提要]

  补述蓄水证的脉证。

  [阐论]

  此条承上条叙述发汗后,表不解,水饮内蓄之证。脉见浮数,为表邪不尽之象。烦渴乃心烦、口渴之谓。因汗后表邪随经入里,膀胱气化失职,下焦蓄水,津液不能上承而致。烦渴也可理解为口渴之甚。证属蓄水,故小便不利等表现,当为必见之症状,治以五苓散解表利水。

  上条蓄水证言脉浮,本条言脉浮数;上条谓消渴,本条谓烦渴,两者揭示同一病机互相补充,故需相参互证方能全面。

  医案选录   
 
  医案一:太阳蓄水证

  某某,胀满跗肿,小溲短涩不利,便泄不爽,当开太阳为主。五苓散加椒目。 (《临证指南医案》)

  医案二:蓄水证

  某某,67岁,少腹单胀,二便通利稍舒,显是腑阳窒痹,浊阴凝结所致,前法专治脾阳,宜乎不应,当开太阳为要。五苓散加椒目。(《临证指南医案》)

  医案三:尿崩症

  患儿,3岁,1988年10月初诊。一月前患儿烦闹欠安,口渴欲饮水,饮水量增多,随之尿频,多尿,尿清长。外院诊为尿崩症。前医采用六味地黄汤加味治疗,病情未见明显改变。随来就诊。证见:烦渴欲饮,小便不利,尿多、尿频,夜尿亦增,便和,食纳欠佳。脉略数,苔薄白。证属气化不利,而致排尿异常,治当化气行水,宗五苓散化裁,方用:五苓散加生龙骨、五味子、炒山楂、太子参。六剂水煎服。诸证皆减,前方加桑螵蛸,继服六剂,调治月余,尿比重正常而病愈。一年后得知,病未复发。(《聂惠民医案》)

    [原文]

  中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)

  [提要]

  太阳蓄水重证的证治。

  [阐论]

  太阳病中风发热,六七日不解,邪气随经入腑,致形成经腑俱病,故曰“有表里证”。这里表证指太阳表证如发热、恶寒等;里证指蓄水证而言,如心烦、小便不利等,既有太阳经证,又有太阳腑证。“渴欲饮水”,饮不解渴,正所谓“消渴”之象,是太阳蓄水证的主证之一。若“渴欲饮水”,水入则吐,吐后再饮,再饮再吐,这种现象称为“水逆”。水逆证是蓄水的重证。因水蓄于下,气化不利,影响胃失和降,所饮之水,拒不受纳,则上逆而吐,究其病因,非火、非痰、非食、非郁,而是来源于“水”,是水邪上逆而致,故为“水逆”。治用五苓散。

  本条和71、72条都是讨论蓄水证,虽表现不同,但内容相符,病机一致。本证的辨证要点以小便不利、消渴、水逆等为主。

  一般水性润下,火性炎上,是事物的普遍性。但当膀胱蓄水,小便不利,下窍不通时,水邪也可犯于上而发生种种上逆的症状,这是特殊性;如水逆上犯肺,胸闷而喘,上犯清阳则眩,如苓桂术甘汤证的起则头眩,证候虽异,而病因相同。如《金匮要略》用五苓散治癫眩,就是水邪上逆,冒蔽清阳所致。

    医案选录

  医案一:眩晕 (链霉素中毒)

  刘某,男,40岁。干部,汉族,入院日期:1975年7月7日。住院号:17733。

  主诉:眩晕2个月。现病史:该患在四月初因坐骨神经痛,曾用激素及青霉素、链霉素治疗,几日后自觉口周发麻,共用链霉素14g,而后出现持续性头晕,伴有轻度恶心,血压上升150/100mmHg,经服降压药,血压恢复正常,但眩晕不止,且日渐加剧,行走不稳,坐、站立时眩晕尤甚,视物旋转,起则头眩,平卧时症状消失,随之听力减退,即入院治疗。查体:扶入病房,走路不稳,精神萎靡,语言流畅,心肺听诊未见异常,腹部平坦而软,肝脾未及。神经系统检查,颅神经:眼底正常,眼球活动良好,震颤(一),四肢无瘫痪及不自主运动,生理反射存在,未引出病理反射,眼睑震颤(+),闭目难立,轻微不稳,走路蹒跚,指鼻、对指试验良好。经神经科及耳鼻喉科会诊。诊断为:眩晕综合征(链霉素中毒)。经用维生素C、维生素B族、输液康得灵治疗,服用中药羚羊、犀角,安宫牛黄丸,效果不显。改用中药养阴清热,平肝潜阳之方,均未见效,而请余会诊。

  现表现为:头晕目眩,坐立尤甚,视物旋转,如坐舟车,行走不稳,步履蹒跚,精神倦怠,喜卧休息,坐立眩甚,时时恶心,口干欲饮,心烦,饮食一般,二便尚可,面色虚浮且白,诊其脉沉缓,舌苔薄白而滑。观其脉证,此乃痰湿内阻,水气上冲而致眩晕,治以化气利湿,宗五苓散化裁,处方:茯苓15g、猪苓9g、苍术12g、桂枝6g、甘草6g、葛根15g、泽泻9g、生地12g、川芎6g。水煎温服。进药六剂,诸证好转。服药24剂,眩晕消失而出院。追访一年,健康工作。(《聂惠民医案》)

  医案二:水逆证

  胡永隆之子三岁,其弟久隆之子四岁。时当夏季,患烦渴吐泻,俱付幼科医治,病势转剧,惟永隆求治于余。视其汗出烦躁,饮水即吐,泄泻急迫,小水短赤,舌干芒刺,中心黄苔甚厚,时时将舌吐出。细为思之,与仲景所谓太阳中风,发热六七日,不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐,名曰水逆,治与五苓散者相符。但此为烦热蓄盛,三焦有火,宜加苦寒之味,引之屈曲下行,妙在剂中之桂,为膀胱积热化气之品,又合热因寒用之旨,庶几小便通而水道分清矣。以猪苓、茯苓、泽泻、白术、肉桂、黄连、栀子,二剂而愈。(《谢映庐医案》)

    [原文]

  伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)

  茯苓二两  桂枝二两,去皮  甘草一两,炙  生姜三两,切

  上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

  [提要]

  水蓄下焦与水蓄中焦的辨证要点。

  [阐论]

  “汗出而渴者,五苓散主之”,属汗出后太阳之气被伤,膀胱气化不行,水蓄下焦,津液不能输布上承,故必见口渴、小便不利,治以五苓散。若汗后胃阳被伤致水停中焦,口不渴而小便自利者,治以茯苓甘草汤。

  茯苓甘草汤中的茯苓淡渗,桂枝温阳,生姜温胃,甘草和中,四药配伍,温胃散水之功最佳。

  本条以口渴与否辨五苓散证和茯苓甘草汤证的不同。但口渴这一症状仅为鉴别要点之一,茯苓甘草汤证尚兼见小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可听到振水音等。本条应与356条合观,当有“心下悸”,则为全面。

  笔者临床应用

  茯苓甘草汤用于胃阳损伤,水停中焦,据此治疗慢性胃炎,证见胃脘部胀满,口中黏而不欲饮,上腹部有振水音者,宜本方温胃化饮。若有便溏者,酌加炒薏仁;若有脐下悸者加大枣;若心下悸者,加党参、黄芪。

作者: 聂惠民:《伤寒论》方药解析 五苓散(二) 2006-9-18
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