《伤寒论》方药解析 抵当汤与抵当丸

    （一）抵当汤

　　[原文]

　　太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹常硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。（124）

　　水蛭熬  虻虫各三十个，去翘足，熬  桃仁二十个，去皮尖  大黄三两，酒洗

　　上四味，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下更服。

　　[提要]

　　蓄血重证的证治。

　　[阐论]

　　本条与106条桃核承气汤证的成因基本相同。条文末仲景以自注句“所以然者，以太阳随经，瘀热在里”，重申了这一成因。太阳病六七日，为表邪入里之期，如果表证仍在，其脉当浮。今脉见微而沉，说明病邪已由表传里。表邪入里，常形成结胸，但本证反不成结胸，而其人发狂，出现打人毁物，躁乱不安，乱说乱动，不避亲疏等表现，同时又见少腹硬满，这说明太阳邪热未陷于胸，而是随经入腑，深入下焦，与血搏结形成太阳蓄血证。热与血结，蓄积于下，所结较重，故见少腹硬满。硬者，坚硬也，触按可知；满者，胀满也，自觉而知。故临床上表现为：①患者自觉少腹胀满、拘急，甚则疼痛；②医者切诊感到少腹硬，甚者有形有物。“以热在下焦”说明病因是热与血结，病位在于下焦。病在血分，与膀胱气化无关，故小便不见异常改变。“下血乃愈”突出了本证的治则，本证血热互结，瘀结较甚，或素有下焦蓄血。此瘀血蓄结在下，只有用攻瘀破血之峻剂，才能攻坚逐实，所谓“血实者宜决之”，“在下者，引而竭之”之意。故宜抵当汤逐血破瘀。

　　抵当汤由大黄、桃仁、水蛭、虻虫四药组成。前二者是植物药，后二者是虫类药，此方集活血药之大成，故为破血逐瘀之峻剂，非一般活血剂所能比拟。汤中的水蛭、虻虫为虫类药，水蛭咸苦且平，入血分，破血逐瘀，虻虫苦而微寒，破血逐瘀，效近水蛭，而性尤峻猛。两药相配，直入血络，行血破瘀，药力峻猛，有单刀直入之势；桃仁、大黄为植物药，桃仁活血化瘀；大黄泻热导瘀。四药合用，其行血破瘀之力最强，瘀血得下，诸证方愈。

　　使用本方注意以下二点。①若一服，瘀血不下，可更服之。②应用本方，当中病即止，不可服用时间过长。同时体弱、年迈、孕妇当慎用或禁服。

　　关于蓄血的部位，106条曰“热结膀胱”；本条曰“热在下焦”，对此医家见解不一，有曰在膀胱者；有曰在肠者，或小肠、或大肠、或回肠；亦有曰在少腹者等等，孰者为是?笔者之见，据病情分析来看，蓄血的部位，当视为包括膀胱在内的少腹部位，此皆属下焦。

　　本方的古今应用

　　1．古代应用

　　(1)《金匮要略》：本方亦治男子膀胱满急，而有瘀血者。

　　(2)《眼科锦囊》：抵当汤治腹中有块，或妇人眼疾因血行不利者，及跌扑损伤眼。

　　(3)《伤寒大白》：血蓄下焦，沉结牢实，直至小腹硬满，不得不用本方。

　　(4)《血证论》：治实热经闭，小腹结痛，大便黑色。亦治瘕瘕、跌打折伤。

　　(5)《类聚方广义》：堕扑折伤瘀血凝滞者，心腹胀满，便不通者，经闭少腹硬满，或眼目赤肿、疼痛、不能瞻视者，经水闭滞，腹底有瘕，腹皮见青筋者，皆宜此方。若不能煮服者，为丸以温酒送下，亦佳。

　　2．现代临床应用

　　抵当汤临床主要应用于瘀血证。症瘕积聚、月经不调或闭经，以及晚期血吸虫病、结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、肺结核、跌打损伤。

　　（二）抵当丸

　　[原文]

　　伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，常下之，不可余药，宜抵当丸。（126）

　　水蛭二十个，熬  虻虫二十个，去翅足，熬  桃仁二十五个，去皮尖  大黄三两

　　上四味，捣分四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者更服。

　　[提要]

　　论述蓄血证的缓治法，并指出蓄血与蓄水的鉴别。

　　[阐论]

　　“伤寒有热，少腹满”，若为蓄水所致，小便当不利。今小便反利者，知非蓄水，而是蓄血，治当攻下瘀血。本证仅见“少腹满”，未见少腹硬，也未见如狂或发狂，说明热与瘀都较轻。因其热势不如桃核承气汤证之甚，瘀势也不如抵当汤证之重，故用抵当丸缓攻为宜。

　　瘀热与血结于下焦，应重视腹部症状，桃核承气汤证是以少腹急结为特点；抵当汤证则以少腹硬满为特点；抵当丸证则以少腹满不硬为特点，各具特色。

　　抵当丸药物组成与抵当汤完全相同，但本方水蛭、虻虫的剂量减少三分之一，桃仁加五个，且改汤为丸，以取峻药缓攻之义。

　　本方煎服注意事项：①水煮丸法：将四味药捣分四丸，每次煮一丸。药虽峻烈，每次只进四分之一药量，而成峻药缓攻之计。此证势较汤证为缓，不可不攻，又不可峻攻，故治须缓图，故取丸剂药性缓，其攻下瘀血之力和缓，药力绵长，消磨瘀滞而缓缓收功，临床上可以据病选用煮丸药法，可以取得较好的疗效。此外，尚有一层深意，因药虽成丸，但不离汤煮，因而兼有丸者缓之，汤者荡之两种意义。故方有执曰：“其取欲缓不缓，不荡而荡之意欤”。此乃仲景破血逐瘀法则的妙用。②“不可余药”：注家解释有二：一种说法为不可用其他药，如浅田栗园曰：“不可余药，示其须必用也。余药即他药”。喻嘉言曰：“变汤为丸煮，而连滓服之”。③晬时下血：药后二十四小时当有瘀血排下，若血不下者，则可再服。

　　据条文所述，蓄水是水与邪结，气化失职，病在膀胱气分。证见发热恶寒汗出，烦渴或渴欲饮水，水入即吐，小便不利，必苦里急或少腹满，脉浮数；蓄血是血热互结，病在下焦血分，证见兼有表证或无表证，如狂、发狂，小便自利，少腹急结，小腹硬满，脉沉涩或沉结。两者的鉴别要点主要在于小便利与不利。后世医家亦多按此区别两证。然而从实践来看，蓄血证有小便自利者，亦有小便不利者。以小便利否鉴别蓄血与蓄水尚不够全面。吴又可曾指出“小便不利亦有蓄血者，非小便自利为蓄血也”。此种见解可供临床参考。蓄血证有小便自利与小便不利的不同表现，从实践来看，似与蓄血的病位有一定关系。如蓄血在少腹、血室、肠道者，小便多自利；蓄血影响了膀胱正常功能，小便也有不利的表现。因此应灵活看待。B05.4