中医症状诊断的意义探析

    中医症状，简称“症”，包括主观症状与他觉体征。也常参考某些理化检测指标。它是中医病证所反映的现象，是构成中医证型的基础，是辨别中医病证的依据。但是，由于历史的原因，古今的演变，中医症状的主观性。对病证诊断某种程度的不确定性，仍然是影响中医临床诊治效果的因素。因此，探讨中医症状诊断的意义，可提高对中医症状规范的进一步认识，促进对中医症状客观量化的深入地研究，以利于建立客观而精确的中医病证诊断标准，提高中医诊治水平。

    1症状诊断的历史意义

    远古时期，应当说最初只能是认识症状和对症状进行治疗处理，即解除痛苦，还不能针对疾病的本质一病与证作出明确诊断。由于古代证、症二字未分，“症”字是由“言登”一“言正”一“证”字演变而来，本为证据之义，也就是说疾病诊断的证据。如《伤寒论》日：“观其脉证．知犯何逆，随证治之。”前面的“证”字今应理解为“症”；后面的“证”字则应是现代所称的“证”。因此，可以认为。“辨证”的最初含义，也只是对“症”(症状)的辨析，并不等于当今所说的辨证。

    根据从现象到本质的认识论原理，医生首先只能认识到疾病的现象一“症”(症状)，通过辨别症状，然后才有可能逐步了解疾病的病因，认识疾病的本质即“审症求因”，区分病种，进而确定病名。

    中医临床判断思维起始于“症状”概念这一认知结果，由于大多数“症状”是一些难以用精确语言表达的模糊概念，如失神、痞满等，所以，进入到临床判断阶段时。医生首先在思维中围绕症状概念进行比较和作相关分析，然后在中医理论指导下，将各种症状概念有机地联系起来，进行模糊运算，排列组合，按病变本质等进行证候归类，最后依据中医辨证纲领或疾病模式，对病变现阶段的病因、病位、病性、病机等本质特征作出综合概括，形成证名和病名诊断。

    国标《中医临床诊疗术语一疾病部分》列有49个常见的症状性病名，其中一半以上出自<内经)。如发热、寝汗(盗汗)等，实际都是“症”，以往却将其称为“病”，就说明症状在中医病证诊断中具有极为重要的意义。

    2症状对病证的诊断意义

    临床上的症状很多，每一个症状都具有辨病或辨证的意义，即使某些阴性症状，如口不渴、二便正常等也具有鉴别诊断的意义。因此，准确地发现症状，对症状进行分析辨别，了解其导致的原因，探讨其所反映的内在病理本质，即“司外揣内”，对于病证诊断来说是极为重要的。就是说，任何病证都必然会反映出一定的“症”。而病证的诊断都是以症状作为线索进行分析思考的，通过症状便可认识病证的内在病理本质。

    由于辨证是中医学独具特色的诊断思维方法，所以，临床特别重视自觉症状的辨别，如仔细区分疼痛的性质是胀痛、刺痛、绞痛、隐痛、灼痛、冷痛、闷痛等，疼痛是喜按是拒按便可辨别病证气滞血瘀、寒热虚实的性质。为了全面认识病证，寻找掌握病证诊断的依据，中医学高度重视对各种症状的发现，并积累了丰富的诊断经验。如自觉手足心发热提示阴虚内热；下坠感提示气虚清阳下陷；声音洪亮者属实，声音低微者属虚；出血颜色的淡红、鲜红、深红；咳痰颜色的清、白、黄等，这些往往为西医诊断所忽略，认为对诊断病种并无特殊意义，但对中医辨证来说却是重要的资料。

    中医学对舌象、脉象的研究更具特色，舌质舌苔的参照，诸种脉象的相兼以及舌脉的综合，更具广泛而灵活的辨证意义，而这正是中医诊断的优势与特色所在。

    临床上的某些症状，对于病种的诊断具有确定性意义，而对辨证的意义并不特别重要，就是说某些症状对疾病诊断具有特殊的价值，是疾病诊断的特征性指标。如头项强痛因睡姿不当所致者为落枕，若有发热、呕吐等症者，常见于春瘟、暑瘟等急性温热疫病；而年龄偏大，久有头项强痛者，可能是项痹；久有鼻塞、鼻失嗅者，可能是鼻渊，其辨证意义则不十分明显；定时发作恶寒、寒战、高热、头身痛、汗出而解者，为疟疾的典型表现，而其对证候的辨别则没有如此肯定。胸腔积液可确诊为悬饮；咳如犬吠为狂犬病的特征；咳后有鸡鸣样回声为百日咳的特征；口中有烂苹果味为消渴病的表现之一；口中有尿臊气是肾病的表现之一。而这些症状在辨证中只提示病位在肺、在脾、在肾，对辨别病性的意义则不大。消渴除有口渴多饮、多尿等症外，必有血糖升高、尿糖阳性；皮水除有尿少、浮肿以外，必有蛋白尿、管型尿，这些症状对于疾病诊断的价值最为突出，而对辨证诊断的意义则不是很大。

    当然，临床上有所谓“有症误辨”和“无症可辨”的问题。“有症误辨”是说有时虽然有症状可供辨证，却因缺乏对疾病基本矛盾或本质的了解则辨不准证。如急性咽炎、声带息肉、喉癌等疾病都会引起声音嘶哑这一症状，由于缺乏客观检测指标，同一病人，不同医生可能会辨出不同的证，而且各自都能引经据典，各持己见，这样的辨证就会出现不同的论治。由于不了解疾病的本质，对症治疗也就不会取得好的疗效。“无症可辨”就是有些疾病已有器质性病变，却因代偿表现为隐匿状态而不表现出任何症状，即经检查已发现有疾病存在而无自觉症状，或者自觉症状已经消失而检查仍有病变存在。客观存在疾病而自我未能感觉并不为奇，因为人的自我感觉能力是有一定限度的。同样，自我感觉有痛苦而检查并无异常发现，临床也不少见。这就说明，临床时应当将主观感觉与客观检查所见结合起来，才能全面、深刻的认识病变本质，而避免片面性。在一般所说“无症可辨”的情况下，应当通过细查寻找。总是可以找出一些症状或体征的，只是有时未引起重视而已；同时根据疾病的本质，可以推测出应有的表现。只是可能暂时尚未充分暴露罢了。值得注意的是．应当将客观检测指征纳入于辨病辨证体系之中，即作为辨病辨证的指标，以增强中医诊断的客观性和准确性。

    3症状诊断的规范

    传统中医学的信息检测手段是以对人体的主观感觉和外部体征的诊察，对机体各种分泌物、排泄物的物理、化学、生物学特性以用物理仪器的无损检测为主，而主要依靠医生的主观经验，所以搜集的症状缺乏客观性，制约着证候规范化、客观化的研究。或者说，如果症状及搜集症状的方法不规范、不客观，一切证候的基础研究将成为空中楼阁。笔者认为应从以下几方面来探讨：

    症状名词术语的规范  应用现代术语学的原理和方法。对中医如此繁多的症状，从准确性、简明性、单义性、易于形成派生词等方面，进行术语学意义的整理和规范，要规范正名，以其内涵为依据，界定内涵外延，进行定义性或说明性注释。①对含义似是而非的症状和体征，应加以区分，不得混同，如根据自觉怕冷，得温则减称为恶寒。得温不减称为畏寒的概念，对但寒不热中的新病恶寒、久病恶寒的含义就应以约定(见《中医诊断学》规划教材第四章问诊62～63页)。②对含有诊断性的症名词术语，如绝汗、舌质瘀斑点，其“绝”“瘀”字均属诊断性质，应改为描述性症名，大汗淋漓、汗稀清冷或汗出如油，舌质有青、紫斑点等；③从辨证或辨病的目的出发，对症名尚未能充分反映病情者，尚需进一步明确，如不欲食对于新病和久病的诊断意义可以不同，新病不欲食是机体保护性反应，久病不欲食则常提示脾胃虚弱；④统一规范症名之后。应对每一症名作出明确的定义，如不欲食又称食欲不振。是指不想进食或食之无味，食量减少。纳少是实际进食量少，常由不欲食致，纳呆是指无饥饿，无要求进食之感，可食可不食，甚至厌食不进食；⑤还应对症名的描述尽可能进行主次、分级、定量处理，使之对病证的判断更为准确。如口渴分为口微渴、口渴、大渴引饮、渴欲饮冷、渴欲饮热等。

    通过症名的规范及对每一症状、体征实际含义的了解，则有助于对临床诊断意义的认识，从而提高辨病辨证的准确性。但是。当中医理论体系规范到一定程度时，症状的规范化就不能局限于对“症”的定义和范围的描述，而应着眼于建立客观而精确的证候诊断标准，展开诊法的研究。

    症状量化研究  传统中医辨证主要是透过错综复杂的四诊症状信息而得出证候规律性的认识，同时证候诊断客观上大多反映为特定的四诊症状并由此表征出各类证候状态。随着研究的深入。不仅应用模糊数学方法开展症状定量诊断研究，进行症状的等级划分以及症状与证候关系的研究。如少气可见于气虚证，也可见于阳虚证。那么少气在不同证候中的贡献度有多大，与证候的关系多大。而且有助于证候诊断的多层次信息已日渐丰富，主要有四诊症状(包括体征)、理化指标(实验室检查、影像学指标)、生物学信息(蛋白、基因)等。因此，在采集多层次信息的基础上以名义数据、有序数据、区间数据等对症状等多类信息指标进行量化，通过不同指标或指标组合的证候贡献度分析，以相对标准化的有效症状等信息组合刻画特征性证候因素，并辅以方药反证，这是证候诊断标准化的有效途径。

    四诊仪器的研制  传统中医诊法是望闻问切四种诊察疾病的方法实际上融合了物理、化学等多种学科的知识。因此，应与多学科结合，引进各学科技术，如人体的口腔气味、身体气味、排泄物气味就是代谢后产物的混合体，如何使之分离，就涉及化学技术和理论，这些混合物成分复杂。几乎包含各类化合物如强极性、中极性、弱极性、大小分子等生物分子，要解决此类复合体的分离分析．就必须利用化学中先进的技术，发展多智能、多模式、多柱系统，各有其内在的优势和解决问题的特点，利用不同色谱模式，不同柱子对样品组分的选择性、互补性，可以完成单柱子色谱系统所不能解决的问题，这样就可以在不知道混合物成分的情况下完全分离，而不引起其成分的变化。望诊是中医“上工”所具备的能力，所谓“望而知之谓之神”，随着科学技术的发展，成为“神医”的可能性不断加大，如数码相机、自动成像技术、图像分析软件的研制应用，为中医客观化研究，成为“神医”，创造了极好的条件。

    中医症状诊断意义的探讨理论性和实践性都很强，加强这方面的研究，有助于中医辨证规律的探索，有利于客观而精确的中医病证诊断标准的建立。提高中医诊治水平。