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张登本等:《外台秘要方》伤寒日期理论及其意义浅释

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摘要:《外台秘要方》…是唐中期王焘所编纂的一部以方药为主的综合性医学著作,其中前六卷是论述外感疾病的专章,仅就有关研究伤寒的文献而言,共收载了26家293条文献,涉方518首,较全面地反映了唐中期以前医学界对伤寒病证的理论研究和临床应用研究的成就。除对伤寒六经辨证纲领进行了原则性地回顾总结外,全面的突出了关于伤......

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   《外台秘要方》…是唐中期王焘所编纂的一部以方药为主的综合性医学著作,其中前六卷是论述外感疾病的专章,仅就有关研究伤寒的文献而言,共收载了26家293条文献,涉方518首,较全面地反映了唐中期以前医学界对伤寒病证的理论研究和临床应用研究的成就。除对伤寒六经辨证纲领进行了原则性地回顾总结外,全面的突出了关于伤寒病证的日期理论,并以此为纲领,阐发伤寒日期理论体系及其临证的应用。笔者仅就《外台秘要方》(以下简称《外台》)中伤寒日期理论及其应用予以述评。

    伤寒传变及辨治的日期理论始于《素问·热论》,传载于张仲景《伤寒论》及华佗,发展于《诸病源候论》,《外台》则于这一理论进行了全面翔实的集成,对于伤寒日期的理论,日本学者森立之有其独道见解,他在《伤寒日期纂考·序》中云:“《伤寒论》或说日期,从来学者舍而不论,皆以为《素问》以来虽有日期之说,不过就六经而为之配当,临证之际,何拘于日期而为之胶柱邪?余谓不然,盖古者诊病之始,其邪之浅深、脉之虚实、证之寒热,并无由乎识别,故先立日期而定之。若无日期,则何以为之垠涯乎?然则日期是为规矩,有日期而后阴阳顺逆之诸证可以知,犹有规矩而后方圆长短之诸形可以得也。日期因为伤寒之绳墨,则医匠不得不据此以取则也。“森氏把日期理论作为伤寒病辨证施治的“绳墨”、“规矩”,这在国内外研究伤寒者中都是绝无仅有的。但只要认真研究《外台》卷一、二、三等相关内容就不难发现,森氏有关伤寒日期之论主要是本之于《外台》。因为森氏《伤寒日期纂考》一书仅仅参阅考辑了《素问》、《伤寒论》、《金匮玉函经》、《诸病源候论》、《千金要方》、《外台》、《医心方》、《医心录验方》8种文献,而这八种文献除《医心方》等个别文献外,其余皆见于《外台》。详考《外台》有关伤寒日期之论,其中卷一、卷二专论伤寒计33门23家共129条文献,有方256首,其他诸卷援引仲景《伤寒论》文44处,有文献59条,涉方40首。卷三专论时气天行病21门,引述19家文献80条,涉方133首。卷四专论温病及黄疸20门,援引21家文献164条,涉方127首。可见就伤寒病证的范畴而言,《外台》前四卷74门共援引了26家293条文献,有方518首,其可谓是对中唐时期以前有关伤寒日期研究的一次大总汇,规模空前,少有来者。

    《外台》对伤寒日期理论的研究思路是十分明确的,其在首卷即明确的标示“论伤寒日数病源”,深究其中内容后不难发现,所论伤寒日期演变规律有:伤寒一日、一二日、二日、二三日、三日、三四日、四日、四五日、五日、五六日、六日、六七日、七日、七八日、八九日、十日及十日以上、二七日、三七日、二十日、病后禁忌等,并以伤寒日期之长短而论病位之深浅,及病性之虚实、寒热等,以此作为临床辨证施方,循证用药的依据。《外台》辨治伤寒诸病的思路极富创新性和实用性,余味幽长,耐人寻思。

    《外台》对伤寒日期理论及临床辨证,循证用药思路如下:

    伤寒一日。《外台》认为,“伤寒一日,太阳受病……头项背膊腰脊痛也。“故“伤寒始得一日在皮,当摩膏火炙即愈“(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”)。也“可发汗,度瘴散”治之,“服此药皆得汗解”(卷一“《崔氏方》一十五首”)。说明伤寒一日,病在皮毛,病情轻浅,故遵“其在皮者,汗而发之”(《素问·阴阳应象大论》)之旨治之而愈。

    伤寒一二日。《外台》认为,伤寒一二日有多种证候。其一,风寒袭表证。此证病人“初觉头痛,肉热,脉洪,起一二日,便作此葱豉汤方”(卷一“《肘后方》七首”)或服“真丹砂”(“卷一《集验方》五首”),辛温解表,以散表寒。其二,天行表热证。若为天行时邪犯表,则为表热之证,症见“壮热,烦闷。”故用辛凉解表之法治之,方用《广济》发汗麻黄汤,或《肘后》麻黄解肌汤,或葛根解肌汤,用味辛性凉(或寒)之品,解除表热。其三,天行上焦郁热证。热扰心胸,方用《延年秘录》栀子汤(卷三“天行病发汗等方四十二首”)以清热除烦。其四,伤寒阳毒证。伤寒一二日误治“之后变成阳毒,身重腰背痛,烦闷不安,狂言……或吐血下利,其脉浮大数,面赤斑斑如锦文,喉咽痛,唾脓血”者,此为误汗误吐,邪毒内陷之故,宜服升麻汤(卷一“《古今录验方》八首”)。其五,伤寒阴毒证。若伤初病一二日,或六七日至十日均可致使邪毒内隔而成伤寒阴毒证。此证以阴寒内盛,寒毒内郁为病机,故症见“腹中绞痛,喉咽不利,毒气攻心,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢厥冷”,宜服阴毒汤,或甘草汤以温里散寒,消除寒毒(卷一“《古今录验方》八首”)。其七,少阴寒化证。若伤寒一二日,邪陷少阴,心肾阳虚,邪气从阴化寒,故症状“口中和,其背恶寒者,当灸之,宜服附子汤”,以温补少阴之阳(卷一“《千金翼方》一十三首”)。其八,气阴两虚证。若病人素体脾胃虚弱,阴阳不足者,故可在伤寒一二日出现此证,当用小建中汤(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)以温补脾胃。

    伤寒二日。《外台》所载伤寒二日可有如下证型:其一,表寒证。华佗日:伤寒“至二日在肤,可法针,服解肌散发汗,汗出即愈“(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”),或用白薇散以辛温发散以解表(卷一“《小品方》四首”),此为“诸阳在表,表始受病,在皮肤之间,故可摩膏、火灸,发汗而愈”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。其二,上焦热证。上焦热证主要表现为热犯于肺证,故《外台》认为“热邪气客于肺,上焦有热,其人必饮水,水停心下,则上乘于肺,故上气而咳也。”又云:“天行壮热咳嗽,头痛,心闷,前胡汤方”治之(卷三“天行咳嗽方五首”)。其三,热攻于喉证。天行病二日,“毒气上熏,攻于喉咽,故痛,或生疮也。”治用深师黄连马通汤 (卷三“喉咽痛方二首”)以清上焦之肺热。伤寒二三日。《外台》认为伤寒二三日可有多种类型:一是病在肌表证。症见“头痛壮热者”,可用发汗解表的解肌汤治之(卷三“天行病发汗等方四十二首”),因为此时“病未入于脏,故皆可汗而解”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。二是半表半里证。若“伤寒及温病,头痛,壮热,脉盛”者,此为邪入半表半里,故服小柴胡汤和解之。三是阴虚表证。若伤寒病“发汗后二三日不解,头痛肉热”者,此为表证汗出伤阴而表邪未除,故用鸡子汤以养阴兼以解表(卷一“《小品方》四首”)。四是胃肠热结证。若“得病二三日,口燥咽干”者,此为热灼阴液,胃肠燥结所致,故用承气汤,攻下存阴(卷一“《千金方》六首”)。五是阴虚火旺证。此证属六经病证中的少阴热化证,若素体心肾阴虚,或伤寒病发热,汗出伤阴,而致邪人心肾,从阳化热而生此证,症见:“心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之”,以滋肾阴,清心火,交通心肾。六是下焦虚寒证。若素体阳虚,寒为阴邪更伤其阳,而致下焦阳虚,阴寒内盛,不能固摄于肠,症见“腹痛,小便不利,下利不止,而便脓血,桃花汤方”主之,以奏温阳固脱,涩肠止之功效。七是结胸证。《外台》认为伤寒病“二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,本有久寒也,而反下之,若利止者,必作结胸,宜半夏泻心汤或大陷胸汤服之”(卷二“伤寒结胸方七首”)。八是阳虚水停证。若病人素体阳虚,或过汗伤阳而致阳虚水湿不化,停蓄体内,症见“腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此有水气”,故用具有温肾阳,暖脾土,利水湿之功效的真武汤治之(卷二“伤寒小便不利方九首”)。九是毒入心胸证。卷三“天行病发汗等方四十二首”认为:“有得病二三日,使心胸烦满,此为毒气已入。”“所以复宜取吐也。”十是阳虚气逆证。《崔氏方》认为,伤寒天行病发二三日亦可出现阳虚气逆证,可用温补阳气,以及具有降逆作用的增损理中汤治之(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。

    伤寒三日。《外台》卷一“诸论伤寒八家合一十六首”,认为:伤寒“三日在肌”(华佗),或“三日少阳受之” (《素问》、《病源》),或病在“太阳”(仲景《伤寒论》)。诸家认识有别,这是缘其所表现的证候有异之故。伤寒三日所表现的证型有四:其一,病在肌表证。华佗认为,伤寒病“至三日在肌,复一发汗即愈”。《病源》亦认为,“伤寒三日,少阳受之……病未入于脏,故皆可汗而解” (卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。因此《深师方》指出:“伤寒一日至三日应汗者,作此汤方:葛根半斤,乌梅十四枚,葱白一握,豉一升”,“服便厚覆取汗” (卷一《深师方》四首),亦可用度瘴散发汗治之(卷一“《崔氏主》一十五首”)。其二,热毒炽盛证。伤寒“天行三日……肉热令人更相染者,大青清毒汤方”主之,以清热解毒。其三,天行发黄证。伤寒“天行三日外,若忽觉心上火方满坚硬,脚手心热,则变为黄,不疗杀人,秦艽汤”主之。此为热毒内盛,熏灼而生黄疸之故。其四,胃腑燥热证。胃有喜润恶燥特性,如若发汗太过,损伤阴液,胃肠失于滋润,便生此证,故日“太阳病三日,发其汗,病不解,、蒸蒸发热者,属调胃承气汤方”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”),此方有泻热和胃之效。

    伤寒三四日。《外台》载文认为,伤寒三四日,病在少阳、太阴(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”);或在肌、在胸(卷一“诸论伤寒八家合一十六首”),可见在此日期,病以中上二焦的心肺、脾胃为主。其主要病证有:一是邪滞胸中证。认为“伤寒汗出不歇,已三四日,胸中恶,欲令吐者方:豉三升,盐一两”或“苦参二分,甘草一分炙,瓜蒂,赤小豆各二七枚”(卷一“《肘后方》七首”),此正合“其高者,因而越之”经旨。其二,表寒证。虽然“伤寒三、四日”,但邪仍在于表。有是证必用是方,故仍当以“麻黄解肌汤”发汗解表,“以汗出为度”(卷一《深师方》四首”)。其三,里热炽盛证。伤寒天行病三四日,邪气入里,邪正剧争而成此证。症见“身热目赤,四肢不举,产乳后伤寒,舌黄白”者,可用八毒大黄丸以疗此证(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。

    伤寒四日。《外台》所载文献认为,无论是伤寒,还是广义伤寒所涵概的天行时气病、温病、中风等,病“至四日在胸”(华佗),或热病“四日太阴受之”(《素问》),又说时气“得病四日,毒在胸膈”(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。又云:“温病四日,太阴受病……故毒气入胸膈”(卷四“温病论病源一十首”)。正因为诸家有如上认识,故提出“得病四日,腹满而嗌干,其病在胸膈,故可吐而愈也”。“服藜芦丸,微吐之愈。若病困,服藜芦丸不吐者,服赤小豆瓜蒂散吐之即愈。视病者尚未了了,复一法针之当解”(“天行病发汗等方四十二首”)。

    伤寒四五日。《外台》所载的研究成果,涉及广义伤寒中的时气天行病、温病及中风诸证。病位多涉及太阴脾及少阴心肾,也可延及肝胆胃肠。其病机特点为邪盛正不衰,正邪相争较剧。此处所载有如下诸证:其一,半表半里证。伤寒或中风四五日,邪犯半表半里,枢机不利,病及肝胆,故见“胁下满”,小柴胡汤以和解之。其二,邪结肠胃证。伤寒四五日,邪伤津液,或汗出津伤,胃肠失于濡润而“喘满”,汗出,腹痛,身热,谵语,脉沉,此理状态。主要表现为推动和调控能力低下、固摄能力减退、防御能力低下的征象。如少气乏力、精神萎顿、自汗、易于感冒、舌淡,脉虚等。其中偏于元气虚者,可见生长发育迟缓、生殖功能低下等;偏于宗气虚者,可见动则心悸、呼吸气短等。气虚主要见于肺气虚、心气虚、肝气虚、为“病人肠胃,宜利泻之方”承气汤类治之,使胃肠之气得以通降转承。其三,大肠虚寒证。若伤寒四、五日邪伤脾肾之阳,阳虚阴盛,火不暖土,而见“腹痛”、“下利不止“者桃花汤以温阳固脱,涩肠止泻。其四,寒凝痞结证。若伤寒四、五日及数年,阳气严重受损,阴寒凝滞,造成“癖结坚心下,饮食不消,目眩”者,用《古今录验》之温下之法。其五,阳虚水停证。伤寒四、五日,损伤脾肾之阳,阳虚阴盛,气化不利,水气内停,症见“小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者“,用真武汤以奏温肾暖脾,气化行水之功效。其六,下后虚逆,中气不理证。此证是伤寒大下后损伤中阳,中焦气机升降失序而致“心中结满,两胁痞寒,胸中气急“者,用增损理中汤。其七,邪热内扰证。此是伤寒四、五日,大热已退,余热不尽者,可用知母汤治之。其八,热扰心胸证。此是伤寒四、五日,邪气仍在心胸,致使胸中气机不展,故有“心强气急不得眠”,根据“其高者,因而越之”的因势利导之法用瓜蒂散,“吐毕即瘥“。其九,阴毒下注生疮证。伤寒天行病过用寒凉之品损伤阳气,或者寒毒下注于二阴而生疮,牵马丸以温阳散寒、攻下去毒。

    伤寒五日。《外台》认为,伤寒五日,病在少阴,“其病在腹“,病证性质以里实证为主,而具体病证类型又有:一是胃肠燥实证。由于伤寒五日,汗出发热伤及津液,胃肠均有喜润恶燥特性,故津液损伤,胃肠失濡,症见“汗出,大便坚而诚语“,故用小承气汤以泻通便,消滞除满。二是热毒炽盛证。如若邪热弥漫,熏灼,故见“皮肉毒热,四肢疼痛“,因而用苦参吐毒热汤方治之。三是胃热炽盛证。阳明主肉,胃气以降为和,若伤寒五日,病人于胃腑,热邪充斥全身,故有“头痛壮热,食则呕吐“,方用竹茹饮以清热、和胃、止呕。
  伤寒五六日。《外台》认为伤寒、天行时气、温病“五日在腹,六日入胃“,故病在上焦心胸、肝胆、脾胃,主要涉及三焦,所涉及的证候有:其一,半表半里证。由于邪犯肝胆,气机不利,而致肝胃不和,心神不舒,故有“往来寒热,胸胁苦满“,“神情默默”,“不欲饮食,心烦喜呕“等诸多表现,方用小柴胡汤以和解之。其二,肠胃结滞证。若“毒气入于肠胃,故可下而愈“。其三,邪结上焦证。若“毒气犹在上焦者,其人有痰实故也,所以复宜取吐也“。其四,热扰心胸证。热结心胸,胸中气机不利,心神不宁而烦乱,可用清心除烦之栀子汤,或者用栝楼实汤清热宽胸利膈,清热除烦。其五,如若伤寒入里,邪热充斥弥漫三焦,症见头痛,壮热,四肢烦痛者,可用大黄汤清泻三焦之热。其六,伤寒阴毒证。伤寒五六日,阴寒内盛,变成阴毒,症见“腹中绞痛,喉咽不利……短气不得息,唇青面黑,四肢厥冷“者,可用阴毒汤以温里散寒,或用甘草汤以解其毒。
  伤寒六日。《外台》所引文献中,有的认为“伤寒六日,病在厥阴“(《素问》、《伤寒论》);有的认为“六日入胃“(华佗);有的认为“气沉在脏”(《千金方》);有的认为伤寒“时气病六日……毒气人于肠胃”(《诸病源候论》)等等。虽然诸家对伤寒得病六日的确切病位的认识稍有出入,但对此期病证病位在于腹中、在肠胃“可下而愈”的治疗思路却十分一致。

    伤寒六七日。《外台》认为伤寒六七日的病证特点如下:其一,肠胃燥结证。如若病在肠胃,邪从燥化而成燥粪内结者,可用承气汤攻下,荡涤肠中燥结。其二,伤寒中风证。伤寒病,风中肌表,营卫不和,病虽六七日,但邪“仍在表”者,“当须发汗”,宜桂枝汤。调和营卫以解其表。其三,邪结胸胁证。当邪犯胸胁,症见“痞满,微热而烦者”,可用黄芩汤以苦寒泻热。其四,上热下寒证。若因大下之后,损伤下焦肾阳,致使上热下寒,正虚邪陷,症见“寸脉沉迟,手足厥冷”,“咽喉痛”,“泄利不止”,此为上有肺热,下有脾肾阳虚,可用麻黄升麻汤,以奏寒热并用,清上温下,补泻兼施之效。其五,结胸证。若伤寒六七日“结胸热实,其脉沉紧,心下痛,按之石坚”,此为水饮邪热结滞于心胸,致使气机上下痞寒不通,故用大陷胸汤方以泻热、逐水、开结消痞为治。其六,伤寒水逆证。若伤寒六七日,症见“发汗复.fl J吐者,此为胃津不足与膀胱蓄水互见”。胃中津液缺乏,不能上承则“渴欲饮水”;膀胱气化不利而蓄水,水气上逆则“饮水而吐”,故用五苓散以化气行水。方中桂枝不为解表而在于通阳化气。其七,宿食肠结证。如若“胃中有干粪,挟宿食”者,当通肠攻下,荡涤肠中结滞。肠道通畅,利于胃腑降浊,宿食自能得消,故用深师续命汤。其八,胸胁痞结证。若伤寒“发汗复下”而至气机失调,致使邪气痞结胸胁,病及肝、胆、脾、胃、心胸,症见“往来寒热,心烦”者,故用小柴胡桂姜汤,或小前胡汤,以和利三焦,通达上下,宣通内外,和畅气机。其九,伤寒阴毒。伤寒六七日阴寒内盛亦可形成阴毒证,故可用阴毒汤或甘草汤治之(此方与《金匮要略》之甘草汤有别)

    伤寒七日。伤寒七日,温热邪气炽盛,其特点为“脏腑阴阳毒气”偏盛,伤阴液,扰心神为其特点,故用生地黄汤,或者鳖甲汤以养阴、清热、解毒、宁神为治。

    伤寒七八日。《外台》所载文献认为,“伤寒七八日”具有如下病证特征:其一,胃腑燥热兼气津两伤证。“伤寒吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者”(卷一“《千金翼方》一十三首”)。此为汗、下太过,损伤胃之气津,加之无形燥热弥漫内外,故用白虎汤以清热除烦,生津止渴。其二,胃肠实热证。伤寒七八日,热邪聚结于肠胃,而成此证,若灼伤津液,失于滋润,致使“胃中有燥粪,令人错语,正热盛亦令人错语。若秘而错语者,宜服承气汤。若通利错语者,宜服下四物黄连除热汤”(卷一“《崔氏方》一十五首”)。其三,半表半里证。得病虽经七八日,若邪仍在半表半里者,还以小柴胡汤以和解之(卷一“《张文仲方》一十首”)。其四,半表半里兼胃肠燥结证。卷一《集验方》认为,“伤寒七八日不解,默默烦闷,腹中干粪,诚语,大柴胡汤方”。此为半表半里之邪部分入于肠胃化燥实结所致,故用大柴胡汤以和解表里,攻下逐热为治。其四,湿热黄疸证。“伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之方”(卷二“伤寒小便不利方九首”)。此为邪人中焦,脾不运化,湿浊内停。故有“腹微满”之症。湿与热邪相互熏蒸,故见“身黄如橘子色”,甚则“面目身体悉黄”(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。其五,热积心胸阳盛格阴证。《千金方》认为,“天行毒病七八日,热积胸中,烦乱欲死”,同时症见四肢厥逆。由于热积心胸,心神不宁,故见“烦乱欲死”。阳热内盛,格阴于外,故四肢厥逆。方用凝雪汤,同时配合外用方剂,以奏“温四肢,护厥逆”之效(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。

    伤寒八九日。《外台》认为伤寒发病八九日,此时邪入三焦,邪热炽盛,此时病证有如下特征:其一,热极生风。此为热邪炽盛,灼伤筋肉,症见“其脉滑数”,“身体壮热,沉重拘挛”或“挛急”,若热邪入里,犯扰心神,神明昏乱。故症见“昏愦”,“诚语”,“吟语不识人”,可用龙骨汤以安心神。其三,败伤寒。此为阴虚有热为主要病机,可用炙鳖甲、生地黄、犀角屑等药治之。其四,邪犯下焦,热灼大便。症见下痢便脓血者,当用“除热毒止痢神方”。其五,邪热弥漫三焦,火毒上灼。则症见“目烂、口鼻生疮”,若火毒下窜则生疮,故用清热解毒之方疗之。其六,伤寒“表证续在”,仍可用麻黄汤以辛温解表。其七,表虚而兼风湿之证,当用桂枝附子汤或附子白术汤以助阳除湿,微取发汗以解表邪。

    此外,还有“伤寒十三日不解……此本柴胡汤……先再服小柴胡以解其外,后以柴胡加芒硝汤主之”(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。有“伤寒热病十日以上,发汗不解,及吐下诸热不除,及下利不止,斑出”者,用“大青叶、甘草、阿胶、豆豉”汤方“除热,止吐下” (卷一“《集验方》五首”)。有伤寒虚寒证“已十余日而下处不止,手足彻冷,及无热候者,可服增损四顺汤”以温补阳气(卷一“《崔氏方》一十五首”)。有伤寒“十余日不大便者,服承气汤方”(卷一“《张文仲方》一十首”)。有伤寒“上至十日,变成阴毒”者,服阴毒汤或甘草汤(卷一“《古今录验方》八首”)。有“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者与大柴胡汤”(卷二“伤寒结胸方七首”)。有伤寒“十余日”,“虫食下部”者可服“除热毒止痢神方”龙骨汤(卷二“伤寒疮方一十首”)。“天行十日以上,复微满谵语,或汗出而不恶寒,体重短气,腹满而喘,不大便,绕脐痛……大承气汤”(卷三“天行病发汗等方四十二首”)。“天行……或十许日,而表不解,心下有水……增损阮氏小青龙汤”(卷三“天行呕逆方七首”)。《外台》认为,伤寒病程在十日以上者,仍表现为多种不同特征的病证特征。其一,表实兼寒饮证。虽然伤寒天行十余日,但其表寒证仍未解除的内兼伏饮,故仍然要选用化饮解表之增损阮氏小青龙汤治之(卷三“天行呕逆方七首”)。其二,半表半里证。认为病程虽在十日以上,邪气仍在少阳半表半里,故仍当以小柴胡汤以和解之(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。其三,少阳兼胃肠燥实证。此证多为发汗太过或热灼阴津之故,故用柴胡加芒硝汤主之(卷一“论伤寒日数病源并方二十一首”)。或者大柴胡汤(卷二“伤寒结胸方七首”)。其四,伤寒发斑证。此为热毒内盛“诸热不除”,故用“大青、甘草、阿胶、豆豉”方以清热解毒化斑治之(卷一“《集验方》五首”)。其五,肠胃热结证。此证多为发汗太过伤津,或过用吐法伤及胃液,以致于热结肠胃,“十余日不大便者,服承气汤方”(卷一“《张文仲方》一十首”) (卷三“天行病发汗等方四十二首”)。其六,伤寒阴毒证。《外台》认为“伤寒病一二日……至十日”,均可“变成阴毒”证,症见“身重背强,腹中绞痛,喉咽不利,毒气攻心,心下坚强,短气不得息,呕逆,唇青面黑,四肢逆冷,其脉沉细紧”,可服阴毒汤或甘草汤,以温初阳气。解除寒毒(卷一“《古今录验方》八首”)。其七,脾肾阳虚证。伤寒“十余日而下利不止,手足彻冷,及无热候”,此为脾肾阳虚,火不暖土之故,“可服增损四顺汤”以温补阳气 (卷一“《崔氏方》一十五首”)。

    除了上述详论伤寒日期以外,还有二十日、三十三日、一月日、四十三日、六十三日(卷二“伤寒百合病方七首”),“天行七日至二七日”、“天行二七日外至三七日不歇”、“天行三七日至四七日”(卷三“天行病发汗等方四十二首”)等等。

    从以上《外台》所载有关伤寒日期理及其临床应用资料的分析所见,隋唐以前,尤其是《外台》对伤寒病的演变规律及其临证施治并不同于六经辨证的范式。认为伤寒病的发展演变过程中,由于所感四时之气的性质有别,发病时感邪轻重亦不十分一致,感邪发病的病人之体质类型有极大的差异。外邪侵入的深浅部位也很不同,因此很难用同一种六经模式对诸多病证进行涵纳。从上述伤寒日期辨证的分析不难看出,伤寒病的同一个证,可以在不同的日期出现,而患病相同的日期之中又会表现出差异很大的不同病证。可见,《外台》有关伤寒日期理论比六经理论更为实用,更易于临证运用,在伤寒日期理论的实际运用中,对六经的相关内容不是一概排斥,能用则用。《外台》这种从临证实践出发,灵活地运用伤寒日期理论的治学精神是值得倡导和颂扬的。

摘自:《中医药学刊》文/张登本  孙理军

作者: 张登本等:《外台秘要方》伤寒日期理论及其意义浅释b 2006-9-18
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