孙良生等：久病入络学说的内涵及生理功能简释

    “久病人络”学说是清·名医叶天士学术思想的一大特色，是叶师在长期的临床实践中的一个创见，是对中医理论的发展。清代叶天士才集先贤之大成，广泛用之于临床，屡试不爽，获效甚著，并经过长期的医疗实践，才总结出“久病人络”的学说。那为什么“久病入络”的学说几千年来历经沿用直至今天而不衰呢?说明它极具生命力和学术价值。故本文试从以下几个方面进行探讨，略述个人的一些浅识。

1“久病入络”的“络”的内涵
    虽然“久病人络”的学术思想萌芽于春秋战国时期的《黄帝内经》，但一直以来，历代医家对“络”的含义都不是十分明确，未形成一个较明确的认识。因为对络的“名不正”，则“言不顺”，历代医家未能很好地用之于指导临床，直至叶桂才广泛地应用于临证中。

    “络”的含义络者，络脉也。在《内经》中论述络的含义主要有以下几种：一是泛指各种络脉，如网络状的、无处不到、无处不在的络脉，包括经脉的别络、络脉、孙络等，即是广义的络脉，是经脉之外的“络”。《灵枢．脉度》：“经脉为里，支而横出者为络，络之别者为孙”；《医学真传》：“夫经脉之外，更有络脉，络脉之外，更有络。”二是指狭义的络脉，即十五别络，是从十二经脉别出的络脉的干线部分，再加上任、督两脉的络脉和脾之大络。《素问·调经论》：“风雨之伤人也，先客于皮肤，传人孙络，孙络满则传人络脉，络脉通则传入于经脉。”三是连络之意，《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际……抵小腹，挟胃属肝络胆。”另外，在《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”这表明络尚有阴阳表里脏腑之分，在里在脏谓之阴络，在表在腑谓之阳络。《血证论》日：“阴络者，谓躯壳之内，脏腑、油膜之脉络”，“阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤之络脉。”在叶天士的《临证指南医案》中有“肝阳直犯胃络”、“肝络凝瘀胁痛”、“病经数载，已入胃络”等的记载，另外尚有“脾络”、“肾络”的描记，说明络还有脏腑之分。络脉的分布络泛指各种络脉，其分布遍及全身上下表里内外，真可谓无处不到，无处不在，故络亦有网络之意。其广泛分布于脏腑组织之间，从大到小，从里到表，从脏到腑，纵横交错，形成一个满布全身内外的网络系统，弥补了经脉线性分布的不足，是脏腑内外整体性协调联系的重要结构。喻嘉言《医门法律·卷一·明络脉之法》：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生者，愈多则愈小，稍大者在俞穴肌肉间，营气所主，外廓由是出诸皮毛，方为小络，方为卫气所主。”综上所述，络脉不仅体表有之，内脏亦有之，浅部有，深部亦有，它遍布全身，通彻各处，内外表里无所不至。

2“络”的生理功能
    络既然泛指各种络脉，根据其生理特点，其主要的生理功能有：
    联络脏腑，沟通表里肢窍《灵枢·海论》指出：“夫、十二经脉者，内属于腑脏，外络于肢节。”缘于络脉网络样的特点，络脉加强了十二经中表里两经的联系，也使得人体的五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨等组织器官得以沟通，以保持相对的协调与统一来完成正常的生理功能。在冯兆张的《锦囊秘录》中云：“络脉者，本经之旁支而别出以联络于十二经者也。本经之脉，由络脉而交他经，他经之交亦由是焉。”
    气血精微物质运行的通道，以濡养全身  《灵枢·本藏》指出：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节也，……”，《灵枢·玉版篇》：“胃者，水谷气血之海也。海之所行云气者，天下也；胃之所出血气者，经隧也。五脏六腑之大络也。”在《锦囊秘录》：“经脉者，行血气，通阴阳，以荣于身者也……人身之气，经盛则流注络，络盛则流注于经。得注固流，无有停息，昼夜流行，与天同度，终而复始……”。正是络脉的沟通，才实现了络脉贯通营卫，环流经气，渗灌气血以“内灌脏腑，外濡腠理”。清代程文囿《医述》：“人身有经，有络，有孙络，气血有脾胃而渗入孙络，由孙络而入各经大络，而入十二经”；清代黄元御《素灵微蕴》曰：“水谷入胃，脾气消磨渣滓下传，精微上奉，化为雾气，归之于肺，肺司气而主皮毛，将此雾气，由脏而经，由经而络，由络而播宣皮腠，熏肤充身泽毛………阴性亲内，自皮而络，自络而经，自经而归趋脏腑。”由此可知，络脉渗灌气血津液具有双向，既可使经脉中的气流溢于络脉，并可通过络脉散布于脏腑腠理之中，又可以汇聚散布脏腑腠理之中的气血渗入络脉而入经脉。此外，络脉尚有其他各种生理功能，综上所述，可见络脉在全身气血津液精微的运行和沟通全身表里内外联系中起到举足轻重的作用。如果病久必然会导致络脉的生理功能失常，从而引发一系列的证候。

    鉴于以上的认识，可知络脉实乃气血津液输布贯通的枢纽和要道，在人体中具有非常重要的作用。由于络脉是沟通表里内外的桥梁，又是气血运行汇聚之处，故也成为外邪入侵的通路和传变途径。


3久病入络的学术思想
    久病，即痼疾，是与外感、新病相对而言。应当是指一些缠绵难愈，病程相当长的慢性疾病，包括今天所说的疑难杂症。那为什么久病会入络呢?这是由络的生理特点和机体疾病因素两方面决定的。一是由上可知，络在生理上具有多层次性、广泛性、网络性以及络脉双向流动和满溢灌注的特点。而络脉广泛分布于全身内外表里，是联系沟通表里内外，运行气血津液精微的隧道，故当病邪入侵时，在病理上，很容易成为外邪入侵或久羁之所。《灵枢·百病始生》曰：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，……留而不去，则传人于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃成，留而不去，传舍于经，……稽留而不去，息而成积，或着孙络，或着络脉。”另一方面，络脉细小狭窄，气血津液在其中运行缓慢，这就决定了它在病邪人侵时，易于瘀滞而导致留邪于络而成络病，甚或变生他证。由于络脉既是气血的通道，又有深浅的不同，所以在病位上除了血络之外，还应该包括病邪久伏久羁于体内的深隐的位置。叶天士在《临证指南医案》一书中就提到“肝络”、“肾络”、“脾络”的描述，并且在治疗时就多选用虫类通经走络活络的药物以“取虫蚁迅速飞走诸灵”来“松透病根”，这是普通药物所不能达到的地方，是指病邪深居隐伏久羁之所。故叶天士所指“久病人络”的“络”应当是指脏腑深部的络脉，是普通“药所不及”之处。叶天士认为，久病人络是“散之不解，邪非在表；攻之不驱，邪非在里；补正驱邪，正邪并树无益，”“邪与气血混成一所，汗吐下无能分其邪。”这均说明久病人络的络是体内深部隐伏之所，非一般药物所能到达的病所。二是机体疾病因素的影响。中医认为，疾病的发生，邪气是发病的重要条件，即《素问·金匮真言论篇》所提到的“邪气发病”观点。而正气不足才是发病的内在因素。正气充足，卫外固密，病邪难以侵犯人体，疾病则无从发生，正所谓：“正气存内，邪不可干”。只有当正气虚弱，外邪才会趁虚而入。《医学真传》：“脏气不足，病在脏；腑气不足，病在腑；经脉不足，病在经脉……正气内虚，而淫邪猖獗，是病皆从内生，岂由外至?”另一方面，“邪之所凑，其气必虚”，邪气的入侵，必然又会消耗机体的正气，正气虚衰，不足以抗邪外出，又必然会招致更多的邪气，包括外邪六淫和内生的病邪(如痰饮瘀血等)。如此恶性循环，病邪久羁不去，必然会深入于机体内部深处，正所谓“最虚之处，便是容邪之处。”机体正气大亏，脏腑内伤虚损，各种生理功能失调，因虚致瘀致痰，痰瘀交结，而痰瘀亦会随着气机的运行通过络脉流布于全身，阻滞停于全身的各个部位，上至头目，下至足，无处不到，形成很多怪病，“怪病多由痰作祟”，如痰随络阻于咽喉，可见咽喉中如有物梗阻的“梅核气”。名医秦伯未在《清代名医医案精华》也提到“久病必瘀闭”，“经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络”。叶天士《临证指南医案》：“初为气结在经，久则血伤人络”，如此种种，最终而导致络脉空虚，痰瘀阻滞，从而百病丛生，久病而入络。雷氏认为，络病的病机病因主要是“滞、虚、毒、伤”。其实，久病入络的病因病机不外乎是虚实两端，或因实致虚，或因虚致实，虚实错综复杂，从而导致久病人络的难治性和缠绵性。

    久病入络的临床特点  由于久病人络病因病机的复杂性，病位的广泛性和多层次性，所以，它的临床症状也是多种多样的。孙氏认为，久病人络有典型体征，主要有：痛、痞闷不舒、瘕瘕、宿痰、结聚、疟母、血色紫或黯黑、脉涩等，应该还有病程长、迁延难愈的特点。郭子光教授也认为，久病人络的临床特点，至少有3个方面，即“病久顽固不愈，有固定疼痛部位或包块，较为固定的发作性症状，一般活血化瘀或缓解症状的药物无效或效果不明显。”刘氏认为，久病入络的典型表现有疼痛、包块、闷胀、出血、寒热、发黄、肌肤甲错或面目黯黑、青筋暴露或皮间有血缕赤痕、脉涩舌质紫暗或有瘀点。喻嘉言《医门法律》云：“至络中邪盛，则入于营矣，故日络盛则入于经……若营气自内所生诸病，为血为气，为痰饮，为积聚，种种有形，势不能出于络外。故经盛人络，络盛返经，留连不已……，用药之际，不加引经透络，功效羁迟，安得称良工也?”由以上可看出，久病入络的临床表现多与瘀血的特点相似，这是缘于络是气血津液运行的通道，但久病人络的“络”不单是这样，还应该包含着经络之气的含义，故其临床表现不应该简单理解为瘀血证，还应该包括一系列特定的其他症状，如失眠、烦躁等精神症状。

    久病入络的治则  由于久病人络必虚，多痰，多瘀，痰瘀交结，凝聚于络脉，乃至全身各处，故在治疗上以疏通络脉、驱邪为第一要务。既要驱邪，又要扶正，攻补兼施，才是万全之策。王明芳教授”认为，久病人络，多痰多瘀，无论是否见到脉络瘀阻或出血，或有无痰浊之象，均需治血治痰。叶天士在《临证指南医案》中提到：“积伤人络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也，久病当以缓攻，不致重损”，“通补最宜”，“柔温辛补”，“拷仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间，”并且，叶天士强调“络于辛为泄”、“久病在络，气血皆窒，当辛香缓通，”“勿投燥热劫液”。概而言之，久病人络的治疗始终要贯穿一个“通”字，并且同时不忘扶正，“久病人络，宿邪缓攻。”

4应用与结语
    总之，久病人络学说是中医学理论中较独特的重要理论，它来源于临床实践，又指导临床实践，在临床上广泛应用，对拓宽临床辨证思路和临证用药起到了很好的理论和实践指导作用。经查阅文献资料，该学说理论被广泛应用于临床各科，涉及到消化系统(主要是胃病和肝病)、运动系统(主要是关节、脊椎疾病方面)、泌尿生殖系统(主要是前列腺和肾病等)、内分泌疾病(如DM的并发症：DM的周围神经损害，糖尿病足病等)、中风、血液系统，还有眼科的眼底病变和其他的内科疑难杂病等多种系统疾病的治疗。

  如王明芳教授用之于治疗眼科疾病，郭子光教授运用它治疗多种疑难病证，每获良效；张氏用之于治疗DNP(糖尿病周围神经病变)，都给中医治疗慢性疾病和一些疑难杂症开辟了新的治疗方法。同时，它也是叶天士对中医病机理论的发展。所以，深入研究该学说，可有助于我们加深对疾病本质的认识。故雷氏、史氏研究认为，它与现代医学的微循环有密切关系，雷氏认为，血管内皮损伤可能是络病病变的病理基础。

    毛氏认为，络脉起运行气血，输精排浊的作用，是气血循行通道，与小(微)动脉一毛细动脉一小(微)静脉之微循环结构相似；红细胞的变形能力降低可导致血液流动性的降低，血阻增大，微循环的功能障碍；认为红细咆变形与“久病人络为瘀”的发生发展表现出某种内在联系，红细胞能力降低导致久病人络血瘀证，微循环障碍及血流变性异常是久病入络的重要病理基础。徐氏等经过对409例“久病人络”患者的血瘀证调查和微循环检测发现，“久病人络”患者血瘀证与球结膜微循环障碍改变有一致性，故认为“血瘀”可能是“久病入络”的病理基础，微循环障碍可能是“久病人络”的病理实质等。但不管怎么样，久病人络的理论来源于临床，也应该用之于指导临床，在临床中实践、发展，从而不断丰富和发展中医的理论。

摘自：《中医药学刊》文/孙良生  余海彬