聂惠民：《伤寒论》方药解析--阳虚兼水气证（二）

　　笔者临床应用

　　(1)慢性气管炎：以咳清稀痰、苔白薄、舌淡、脉滑作为投药指征。可酌加贝母、紫苑等化痰止咳之品。痰湿特盛者，可合入二陈汤。

　　(2)眩晕：属脾阳虚弱，痰湿中阻者，以心下逆满、头眩晕、欲吐耳鸣作为用药指征。可酌加半夏、薏苡仁、葛根等品。眩晕重者，可加泽泻。

　　(3)心功能衰竭：心脏病属心脾两虚，水饮停聚者，可加人参、麦冬、五味子、丹参、附子等；若水肿明显者，可加泽泻、猪苓、泽兰叶等强心利湿之品。

　　(4)喘证：喘咳为重，脉沉弦、苔白水滑，可酌加苏子、薏苡仁、款冬花、白果等化痰平喘之品。

　　(5)老年性气管炎：慢性咳嗽，痰稀且多，心脾虚湿盛为主者，可增入党参、半夏、陈皮等。

　　(6)慢性肠炎：属脾虚泻泄者，可加大白术、茯苓的用量，并可增入薏苡仁、山药等，健脾利湿之品；若阳虚寒盛者，可酌加干姜、附子等，温中散寒之品；若兼腹痛为重者，可加煨木香、白芍等。

　　(7)带下：属脾虚寒湿为重者，可加山药、炮姜、芡实等健脾利湿散寒之品。

　　(8)胃脘痛：属脾虚湿重者可用。若痛甚，可加元胡、香附、高良姜散寒止痛；若呕逆，可加法半夏、生姜、陈皮、竹茹等，降逆止呕；若脾气虚甚，可加党参、黄芪等益气补脾。

　　(9)胃下垂：以心下逆满，胃内有振水声为用药指征，可加升麻、柴胡、枳壳等升阳益胃之品。

　　本方偏于辛温，适用于阳虚所致的痰饮证，若阴虚火旺者应慎用。同时中满、苔腻，或有水肿者，甘草的用量宜减少或不用，因“甘令中满”。兼有高血压者，可加牛膝、红花、茜草；兼见脉结代者，去白术加五味子；兼见面热、心烦者，为阳气与水气相持的虚热表现，可加白薇。本方据药理及临床研究，具有健胃、利水、镇静、强心、镇痛等作用。

医案选录

　　医案一：耳源性眩晕

　　吴某，女，46岁，1985年9月初诊。眩晕二月，阵发加重，甚则天旋地转，不能坐立，泛呕欲吐，倦怠困乏，耳中蝉鸣，纳谷尚可，大便溏薄，形体略胖，颜面虚浮，脉沉滑，舌质略淡，苔薄白而润滑。西医诊断：耳源性眩晕。中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。治法：温健脾阳，化湿止眩。宗苓桂术甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20g，白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，陈皮10g，竹茹10g，泽泻12g，生姜三片，大枣7枚，水煎温服，进药七剂，诸证皆减，守方化裁，调治月余而愈。(《聂惠民医案》)

　　医案二：水气上冲证(心脾阳虚)

　　陈某，女，52岁。大便秘结，五六日一行，坚如羊屎，伴有口渴，但又不能饮。自觉有气上冲、头晕、心悸、胸满，每到夜晚随上冲之势加重，而头目昏眩更甚。周身轻度浮肿，小便短少不利，面部虚浮，目下色青，舌胖质淡，苔水滑。辨证：此属心脾阳虚，水气上乘阳位，水气不化，津液不行，则大便秘结而小便不利。水气上冲，阴来搏阳，故心悸、胸满、目眩。水邪流溢，则面目浮肿。治法：温通阳气，伐水降冲。处方：茯苓30g，桂枝10g，白术10g，炙甘草6g。服两剂头晕、心悸与气冲等症状均减，这是水饮得以温化的反映。二诊乃于上方更加肉桂3g，助阳以消阴；泽泻12g，利水以行津。服二剂，口干止，大便自下，精神转佳，冲气又进一步减轻。三诊转方用苓桂术甘汤与真武汤合方……服至三剂，诸证皆除，面色亦转红润，从此获愈。(《伤寒论诠解》)

　　医案三：慢性胃炎

　　牛某，女，51岁，工人，1986年3月初诊。患胃脘痛数年，中脘疼痛，胀满不适，自觉有气上冲逆，胸中堵闷，时有嗳气，口干不欲饮，稍饮则停于胃中，纳谷不佳，两下肢肿胀，小便短少，面色晦暗无华，两目周围呈环状黧黑，舌苔白而厚腻，舌面水滑，两脉沉弦有力。西医诊断：慢性胃炎。中医辨证：脾胃阳虚，水气不化，水湿内停。治以温阳健脾，平冲和胃。宗苓桂术甘汤化裁，方用茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草6g，炒薏仁 12g，党参10g，砂仁6g，水煎温服。进药六剂，胃痛与气上冲逆皆减，下肢肿胀亦减。以后按前方化裁，进药月余，面色转润，两目黧黑消失，诸症状皆除，二年未复发。(《聂惠民医案》)

　　医案四：慢性气管炎

　　王某，女，45岁，1988年12月初诊。患慢性气管炎四、五年，每入冬季则发。近日病情加重咳嗽频作，月余不愈，咳痰稀白，胸闷不适，晨起咳重，面部虚浮，目下色暗，大便溏薄。脉沉弦细，舌质淡，苔薄白水滑。证属水气内停，肺失肃降而致咳嗽。治以温阳化饮止咳。宗苓桂术甘汤化裁。处方：茯苓20g，炒白术12g，桂枝10g，炙甘草6g，杏仁10g，炒薏仁30g，川贝10g。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减。守方调理月余而愈。三年未见复发。(《聂惠民医案》)

　　医案五：咳嗽

　　党某，女，64岁，1989年9月15日初诊。咳嗽时轻时重，已一年余，服药效不佳，近日咳嗽加重，夜卧亦咳，痰多稀薄色白，喉中痰鸣，心下满逆，不欲进食，二便尚可。脉沉弦，苔薄淡黄，中间剥脱，舌尖略红。证属脾虚停饮，久咳不愈。拟温阳化饮止咳，少佐清热法，取苓桂术甘汤加金银花、浙贝母、桔梗。水煎温服，进药七剂，咳嗽锐减，夜卧转安，守方继进10剂，咳止病愈。(《聂惠民医案》)

　　医案六：奔豚气(慢性胃炎)

　　董某，男，33岁，1997年5月9日初诊。患者述自觉间断有气从少腹上冲心胸，时有一周，发作胸闷不适，脘腹发胀，时有嗳气，纳食不佳，二便尚可。面色晦暗，舌质略暗，苔薄白、脉沉弦。胃镜提示慢性浅表性胃炎。证属脾阳虚弱，水气上冲，而致奔豚气。治宜平冲降逆兼以理气。处方：茯苓15g，桂枝10g，炒白术10g，炙甘草4g，旋覆花10g，大枣7枚，白梅花12g，炒三仙各12g。水煎温服，七剂药后，冲逆气平而愈。 (《聂惠民医案》)

　　（三） 桂枝去桂加茯苓白术汤证

[原文]

　　服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。(28)

　　芍药三两   甘草二两，炙   生姜，切   白术  茯苓各三两  大枣十二枚，擘上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云，桂枝汤今去桂枝加茯苓、白术。   

　　[提要]

    水气内停致太阳经气不利的证治。

　　[阐论]

　　本条于“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利”等症之前冠以“仍”字，说明在未服桂枝汤或下之前已有这些证候，经服桂枝汤或下之，这些证候表现未有解除，说明本证非太阳中风，亦非里实。那么，这是什么证呢?根据“小便不利”一症和本方方后注云：“温服一升，小便利则愈”，推断此证乃水气内停，太阳经气不利而成。

　　夫病在内者，可以反映于外；病在腑者，可以外应于经。此“头项强痛，翕翕发热”为经气不利；“心下满微痛，小便不利”为太阳之腑有水结，如不利小便则经腑之证皆不能除，故用桂枝去桂加茯苓白术汤利其小便则愈。

　　桂枝去桂加茯苓白术汤，因证无表邪，故减去桂枝；因水饮内停，故加茯苓、白术以健脾利水；生姜健胃化饮，以散心下之满；芍药助疏泄，以解心下之痛；甘草、大枣培脾治水。

　　历代注家对本证病机的解释不同，大致归纳为二种：其一，多数注家认为本证病机既有表邪，又有水饮停蓄；其二，章虚谷认为本证病机非表邪，亦非停饮，而是三焦邪阻，脾胃之气不能行于营卫经络。这二种见解皆欠妥，有悖于经旨。依笔者之见，本证病机，为水气内停致太阳腑气不利之证。其辨证要点是“小便不利”一症。

　　本条所论方证，历来争论纷纭。争论的焦点，一则在于表证的有无；二则在于本方是桂枝汤去桂枝，还是去芍药的问题。大致有以下几种意见：①以柯韵伯等为代表，认为原文为是当以桂枝去桂加茯苓白术；②以《医宗金鉴》为代表，认为去桂当是去芍之误，所以本方应是桂枝去芍加茯苓白术汤；③以成无己为代表，不提去桂还是去芍，而主张用桂枝汤加茯苓白术而成。三种说法各持己见。笔者认为第一种意见较为切合机理。临床用此方治疗“水悸”和“水痞”等，证见心下悸，或心下痞、小便不利、脉沉弦、苔白水滑等，疗效较佳。

　　本方重在利水，待里窍通，水邪去，则经脉自和，是利水以和外之法。既然重在利水，为何不用五苓散?对此道理的解释，唐容川深得要领地指出：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝，以宣太阳之气，气外达则水下行，而小便利矣。此方是太阳之气不下行，故去桂枝，重加苓、术，以行太阳之水，水下行，则气外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，必微汗而愈矣。然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓、术利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故，所以左宜右有。”

　　关于去桂留芍的问题，之所以去桂，恐桂枝之辛散，引水邪外散于太阳经脉；之所以留芍药，乃因芍药苦酸微寒而利小便，使水饮走于下。桂枝与芍药二者皆治水饮，但作用特点不同，桂枝侧重于化气而利小便；芍药侧重于散结而利小便。此证水气内停，外涉于太阳经气不利，故去桂枝；水饮结于心下，故留芍药。

医案选录

　　医案：水饮内停证

　　陈慎吾老大夫生前治一发热患者，屡经医治而发热不退。患者小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水滑。陈老辨为水饮内停、阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。(《伤寒挈要》)　　苓桂剂群的应用

　　苓桂术甘汤是苓桂剂群的代表方剂，是以茯苓、桂枝为主药的一组方剂，专于治疗水气病为其特征。包括苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂味甘汤、五苓散等方剂。

　　1．水气病的发病机理

　　《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”在正常生理状态下，人体水液代谢，须由肺、脾、三焦、膀胱等脏器的共同协调作用才能完成。盖饮入于胃，脾为之行其津液，以灌溉全身；肺主气为水之上源，行治节而通调水道，下输膀胱；肾为水脏，主气化开合，总司一身之津液；三焦为水液气化升降之道路；膀胱为水府。此外，心为阳脏而主火，温水而制水。诸脏腑功能协调，清者上升，浊者下降，推陈致新，从而“水精四布，五经并行”，维持水液正常代谢。若其中任何一脏一腑或任何一个环节发生功能障碍，气化不行，水液环流受阻，都将会导致水液停聚，或留滞于中，或泛溢于外，或停蓄于下，或冒泛于上，皆可形成水气病。因而水气形成的枢机关键有二：其一为脏腑功能失调，阳气虚衰，气化失职，尤以心肾最为关要；其二为水邪泛溢，湿邪寒浊，充塞脏腑内外，挟其邪气上冲，而出现有关症状。

　　2．水气病的常见症状

　　水气为病，变动不居，随气而行，流窜甚广，或上逆冲胸，或痞塞于腹，或蓄积下焦，随其侵犯脏腑的不同而表现出不同症状，现就水邪为患所致的十一种症状，分述于下：

　　（1）小便不利：此乃气化不利，水液不能正常排出所致。如五苓散证、小青龙汤证的或然证，皆见小便不利。苓桂术甘汤证，虽未明言小便不利，但在《金匮·痰饮病篇》的方后注有“分温三服，小便则利”的记载，可见此证亦有小便不利的症状。

　　（2）水渴：即口渴，由于水饮内阻，阳气不化，水不化津，津不上承，故见口渴。其特点是口舌干燥，或不欲饮，或饮后不适，或饮不解渴，常与诸水饮内停症状并见。如五苓散证的“消渴”，小青龙汤证的“或渴”，皆属此类。

　　（3）水逆(包括水吐、水呕)：水逆即水邪上逆作吐之意。其特点是渴欲饮水，水入则吐，吐后仍渴，再饮再吐，名为“水逆”。渴饮的同时必有小便不利，见于五苓散证。若水遏于下，上迫于胃，胃气上逆而致呕者，为“水呕”、“水吐”。如小青龙汤证的“干呕”，真武汤证的“或呕”等。

　　（4）水痞：由于水饮内停，而致心下痞，如五苓散证之“心下痞”，苓桂术甘汤证之“心下逆满”，十枣汤证之“心下痞硬满”，皆因水饮内蓄，气机不畅，升降失职所致，故谓之“水痞”，与五泻心汤之气痞不同。

　　（5）水悸：由于水气而致悸动不安，常表现在心下与脐下。一般来说，心下悸者，多因心脾阳虚；脐下悸者，多为心肾阳虚，水邪停积所致。如茯苓甘草汤证的“厥而心下悸”，真武汤证的“心下悸”，是寒水之气上凌于心所致。苓桂甘枣汤证的“脐下悸”，则是心脾阳虚，肾水上犯而成。水悸是阳气虚衰、水停严重之候，正如《金匮要略》记载：“食少饮多，水停心下，甚者则悸”。

　　（6）水眩：即水邪停聚，阻遏清阳上升所致的眩晕。苓桂术甘汤证的“起则头眩”为脾阳虚，水停中焦，清阳被阻而致；真武汤的“心下悸，头眩”是肾阳虚，寒水之气上冲所致。

　　（7）水咳(喘)：由于水寒犯肺，肺气不降而致咳(喘)。如小青龙汤证的“咳而微喘”；苓桂术甘汤证的“短气有微饮”；苓桂杏甘汤证的咳嗽等。

　　（8）水肿：为水气病最常见的外在表现。由于水邪泛溢皮肤，流溢于四肢，故为浮肿。

　　（9）水利：指因水邪而致泻泄而言，由于水饮停留，下趋肠间，则为下利，或称“水泄”。如真武汤证之下利。

　　（10）水痛：水为阴邪，水寒之气，凝滞经脉，有碍于气机运行，气机闭塞，不通则痛，如五苓散证的“必苦里急，”，即属此类。

　　（11）水厥：水邪内停，阳气被遏，不能达于四肢，而致手足发凉，谓之“水厥”，如茯苓甘草汤证的厥逆。

　　以上为水气病常见的十一种症状，当然不是每证俱见，临床上往往有此无彼，或彼有此无。其症状产生的多寡，取决于人体内在阳气的盛衰，水邪侵犯的部位以及水邪为患的轻重程度。

　　3．水气病望、切诊的特点

　　(1)水色：指因水邪致病而呈现的面部颜色变化，其人面色常见青暗或黧黑，或两目周围呈现一黑圈，乃为寒饮郁遏，营卫气血运行不利之象，故谓之“水色”。

　　(2)水睑：指面部或眼睑虚浮，或下眼睑肿胀如卧蚕状，眼睑属脾，脾虚水盛，多先肿于目下，亦为水气病的常见症状，故称为“水睑”。

　　(3)水斑：由于寒饮内阻，气血瘀滞，而面部出现黑斑，谓之“水斑”。

　　(4)水舌：水饮内蓄，津聚寒凝，舌苔白而多见水滑之象，舌体胖大，舌边有齿痕，此乃水气病的特征。

　　(5)水脉：水饮寒邪为患，脉来见弦象或见沉弦。沉脉主里，又主水病；弦主饮邪，沉弦之脉是水气为患。如苓桂术甘汤证之“脉弦紧”，亦即沉弦之属，临床亦多见沉滑脉。

　　苓桂剂以温阳、化气、行水为组方基本原则，其药味以茯苓、桂枝、甘草为各方的共同药物，根据三味药配伍作用，可分为二组。一组是茯苓桂枝相配。茯苓在方中作用有四：一为淡渗利湿以消阴翳；二为养心安神止悸动；三为健脾培土而防水泛；四为甘平入肺，行治节之令而利水道，故茯苓为方中第一主药。桂枝作用有三：一为通阳化气而渗湿；二为下气平冲而降逆；三为入心补中而制水，是方中第二主药。苓桂相伍，相辅相成，专主通阳化气，利水去湿。另一组是桂枝甘草相伍，炙甘草甘平，通十二经，旨在补脾益气，调和诸药，桂甘相合，乃辛甘理阳之法，温通心阳之桂枝甘草汤即其例。这两组药物为苓桂剂群的基础药物，也是治水气的主要药物。脾虚水停，伍用白术，协茯苓健脾利水，则为苓桂术甘汤，此乃苓桂剂群的代表方剂。