聂惠民：《伤寒论》方药解析——脾虚证

（一）原朴生姜半夏甘草人参汤证

　　[原文]

　　发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。（66）

　　厚朴半斤，炙，去皮    生姜半斤，切    半夏半升，洗   甘草二两  人参一两

　　上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

　　[提要] 

　　汗后脾虚气滞腹胀的治法。    

　　[阐论]

　　不当发汗而发汗，或发汗太过，均可伤害脾气。今汗后，腹胀满，乃汗后脾虚运输无权，或生痰湿，使气机壅滞所致。此为虚实挟杂之证，故立消补兼施之法，以厚朴生姜半夏甘草人参汤治之。

　　本方厚朴最善消腹胀，故以其宽中下气而除满。生姜散满和胃，半夏开结燥湿祛痰。三药重用，有开痰气之滞，复中焦升降之能。人参、甘草补益脾气，而助运化，两者协同，恰有理中之半的含义。诸药配合，补而不滞，消而不过，攻补兼施，恰合法度，故脾虚气滞者宜之。

　　本病的病机为脾虚气滞，以气滞痰湿为主。证候为腹胀满，多见按之不痛，嗳气不出。

　　腹部胀满，有虚实之分，寒热之别。若大便燥结，腑气不通，则腹部硬满而痛，手不可按，其脉实苔厚，此为阳明胃家实证；若下利便稀，脾阳已虚，则腹部胀满而不硬，疼痛喜按，其脉虚无力，苔薄质淡，此为太阴脾家虚证。然本证既非阳明实证，又非太阴纯虚证，而属于虚中夹实，虚实夹杂之证。虚指汗后脾阳虚弱，实指气机壅滞。其治应健脾温运，散滞除满，方宜消补兼施之厚朴生姜半夏甘草人参汤。临床对汗下或未经汗下，凡见脾虚气滞之腹胀满，皆可选用本方。

　　笔者临床应用

　　笔者认为本方证，主治虚中挟实之候，当是三虚七实。遣方用药，应遵守这一原则，可按三补七消，攻补兼行，以收全效。药物用量，厚朴、生姜要大些，人参、甘草宜小，反之则胀满难除。半夏之量居中，一般用10g即可。

　　(1)腹泻、呕吐后之腹胀满，宜本方。若气虚甚者，可加白术、茯苓，以增强健脾益气之力。若挟湿者，可加苍术、陈皮、茯苓以健脾利湿。 

　　(2)胃虚呃逆，痞满呃逆之腹胀满，宜本方加旋覆花、炒麦芽、神曲等。

　　医案选录

　　医案一：腹胀

　　石某，男，53岁，1989年9月初诊。患急性肠炎一周，经抗生素治疗而愈，惟腹胀不适，午后尤甚，腹部膨满，叩之鼓音，食纳不佳，大便正常，脉沉弦，苔薄根部淡黄。证属泻后脾虚，气机不畅而致虚中挟实之腹胀。治宜补虚行气消胀，取厚朴生姜半夏甘草人参汤加藿梗、苏梗、砂仁。水煎温服，进药四剂，胀除病愈。(《聂惠民医案》)

　　医案二：气滞腹胀证

　　孙某，女，40岁，1987年4月初诊。主诉腹胀半年，时伴有疼痛，纳差乏力，经多方检查，血常规(一)、尿常规(一)、便常规(一)，肝功能、B超、胃镜等皆未见异常。多方服用中西药物，腹胀有增无减。现腹胀如鼓，似妊娠七八个月，俯身受阻，饮食不佳，二便正常，乏力。叩诊：腹部鼓声，未触及包块。脉沉弦略细，苔薄白。证属脾虚不运，气机壅滞而致腹胀证。治则当益脾健运、行气除胀，方用厚朴生姜半夏甘草人参汤加味：厚朴12g，生姜6片(自备)，半夏12g，炙甘草4g，党参10g，柴胡10g，炒枳壳10g。水煎温服。进药六剂，诸证锐减，守方调治而愈，一年未复发。(《聂惠民医案》)

(二)小建中汤证

　　[原文]

　　伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。(102)

　　桂枝三两，去皮   甘草二两，炙  大枣十二枚，擘  芍药六两    生薹三两，切  胶饴一升

　　上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

　　[提要]

　　伤寒里虚，心中悸而烦的治法。

　　[阐论]

　　本条之悸、烦之症，出现在伤寒二三日，尚属新病，且未经汗下等治疗而出现心悸而烦，说明平素阴阳两虚，气血不足，复被外邪所扰而致。太阳与少阴相表里，少阴即包括足少阴肾，亦包括手少阴心。太阳主表为外防，少阴心主为宫城。若素日气血亏虚，则易被外邪所扰，而见气血不足，心无所主则悸，心失所养，神志不宁则烦。此时虽有表证，也不能治表。正如尤在泾言：“正气不足，而邪欲入内也，是不可攻其邪，但与小建中汤，温养中气，中气立则邪自解。”亦即所谓“虚人伤寒建其中是矣”，故以小建中汤先建其中，兼调营卫。

　　小建中汤即桂枝汤倍用芍药加饴糖。方用桂枝调脾胃和阴阳，又可调和营卫，倍芍药以增益营血，加饴糖以温养脾胃，且与芍药相合，又有酸甘化阴之功。全方以甘酸辛味和合而成，共奏温中健脾，平补阴阳，调和气血之功。旨在建中，以壮脾胃，故名小建中汤。建中者，温建中腑，建立中气之谓。脾胃同居中州，为营卫气血生化之源，中气立则化源足，五脏六腑皆可得养，所以用此方补中益气，可以治五脏虚劳之疾。本证为挟虚伤寒，用本方即可健脾胃，益气血，治悸烦，又可扶正以驱外邪。

　　本病的病机为脾胃虚寒，气血不足。证候为腹中时痛，喜温喜按，或虚劳心中悸动，虚烦不宁，面色无华。

　　本方与桂枝汤仅一味之差，而功用却大相径庭，桂枝汤以桂枝为主，辛甘发散以驱外邪；本方以饴糖为主，甘温建中，此虽属桂枝汤加味，但非解外之方，本方之用，开后世甘温除热、补中益气之先河。

　　笔者临床应用    

　　(1)汗证：自汗、盗汗，属里虚不足者，加黄芪、党参；盗汗者，加浮小麦、牡蛎等。    

　　(2)惊悸：惊悸而烦，中虚不足者，加龙骨、牡蛎。

　　(3)虚寒性腹痛：腹痛绵绵或拘急而痛，喜温喜按，得热则缓，宜本方加香附、熟附片。若食欲不振者，加鸡内金、神曲、山楂。

　　(4)胁痛：胁下疼痛，挟中气虚弱者，加柴胡、郁金、元胡等。

　　(5)虚寒性胃脘痛：慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂等而致胃脘痛，喜暖喜按，得热则缓者，宜本方治疗。寒甚者加干姜或高良姜；痛甚者，加香附、元胡；虚甚者，加黄芪、党参；反酸者加煅瓦楞；胃酸少者加乌梅、五味子；便溏者加炒白术、茯苓。

　　(6)虚劳而咳：宜本方加五味子、百部等。

　　医案选录

　　医案：慢性肝炎

　　李某，男，37岁。患慢性肝炎，肝区作痛，周身无力。服活血通络药无效。舌淡、脉弦(按之则无力)。此乃脾虚不能培木，肝血无以自养而作痛。经云：“肝苦急，急食甘以缓之。”治以甜药为法，乃疏小建中汤方，服药三剂而痛瘳。(《伤寒挈要》)

（三）桂枝人参汤证

　　[原文]

　　太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。(163)

　　桂枝四两，别切   甘草四两，炙   白术三两   人参三两   干姜三两

　　上五味，以水九升，先煎四味，取五升，内桂，更煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。

　　[提要]

　　误下后脾气虚寒而表邪不解的证治。

　　[阐论]

　　“太阳病，外证未除而数下之”，乃属误治所致。“遂协热而利，利下不止，心下痞硬”，此乃屡用攻下之后，表邪未去反伤脾阳，致里寒挟表而下利。表不解当有发热、恶寒等证；脾阳损伤，则健运失职，升降失常，而致气机阻滞，浊邪不降，故心下痞硬；清阳不升，则下利不止。协热而利，即下利挟有发热。综上分析，此属脾气虚寒兼表邪不解之证。治当温中解表，表里同治，以桂枝人参汤主之。

　　桂枝人参汤，即理中汤加桂枝组成。方用于干姜、白术温中以去寒湿之凝；人参、甘草补中益气，治脾气之虚；桂枝解太阳在表之邪气。煎此汤时要求先煎人参等四味，便于发挥温中散寒、补益脾气的效用；后下桂枝，取其气味芳香而解表邪，而不受人参、干姜的羁绊。

　　本证的病机为脾阳不足兼风寒表邪，表里俱寒，且里重于表，当有恶寒发热，胃脘痞硬，大便溏泄，腹痛喜温喜按，手足不温，舌淡苔白，脉浮而迟等症状。

　　本条的主要证候是“协热而利”、“心下痞硬”。以其特征而言：一为表热与下利同时出现；二为下利不止多与心下痞硬并存。可见本证与葛根黄芩黄连汤证，同为表证误下，而形成挟表热而下利(简称为“协热而利”)。但两证有本质区别：葛根黄芩黄连汤证为表里皆热，桂枝人参汤证为表里皆寒。葛根黄芩黄连汤证因表证误下，从热而化，邪陷阳明而致，证见下利黏秽，喘而汗出，脉促，属实热下利，治以清热解表；桂枝人参汤证因表证误下，从寒而化，邪陷太阴而致，证见下利稀溏，心下痞硬，脉迟弱，属虚寒下利，治以温中解表。

　　笔者临床应用

　　(1)感冒、流行性感冒：证见发热恶寒，头痛恶风，腹泻清稀，脉浮而弱者，宜本方加苏叶。

　　(2)肠炎、结肠炎：证见腹泻清稀，腹痛绵绵，畏寒喜暖，手足清冷，脉沉弱，苔薄白者，有无表证皆可服用。宜本方加茯苓、山药等，健脾利湿之品。

　　(3)慢性胃炎：证见心下痞满，时时作痛，畏寒喜暖，便溏，脉沉缓或弱，苔薄白者，宜本方加茯苓、元胡、香附等温中理气止痛之品。

　　医案选录

　　医案：慢性结肠炎    

　　孙某，男，51岁，干部。1979年12月2日初诊。患慢性结肠炎十余年，时轻时重，大便稀溏日四五次，甚则十余次，轻时每日一二次。近日加重，腹泻日十余次，稀水便，夜间亦便一二次，腹痛喜按，喜暖，手足清冷，形体消瘦，面色暗黄无华，体倦神乏，经多方治疗未收显效。诊见脉沉无力，舌淡苔薄白。中医辨证为寒湿留中，脾运失健而致腹泻。治以温中散寒，兼以利湿。取桂枝人参汤合五苓散化裁。处方：党参15g，炒白术12g，干姜6g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，山药12g，水煎温服。进药六剂，证减其半，守方调治月余，诸证皆除，一年未复发。(《聂惠民医案》)中国中医药报