吴 忠 文：《伤寒论》中哲学思想底蕴浅析

   《伤寒论》为东汉张仲景所撰。笔者认为《伤寒论》不仅是中医学的宝库之一，而且398条原文中蕴藏着丰富的唯物辨证法则。毛泽东同志说：“辨证法宇宙观，不论在中国……在古代就产生了。“(《矛盾论》)张仲景正是古代自发的朴素的唯物辩证的杰出代表之一。因此，《伤寒论》理法方药具备，疗效确切，富于哲理，以辩证法贯穿于始终。本文就《伤寒论》(以下简称《论》)68条原文 [1]中的主要哲学思想，拟从矛盾的性质、量和质的变化、内因和外因、现象与本质等四个方面，作一些探讨：

1．抓主要矛盾和主要矛盾方面
    辩证法认为：“矛盾存在于一切事物发展的过程中，矛盾贯穿于每一事物发展过程始终。““任何过程如果有多数矛盾存在的话，其中必有一种是主要的起领导的，决定作用的。“(《矛盾论》)从《论》之伤寒病的极其复杂的过程中最能体现出张仲景是用全力找出它的主要矛盾和主要矛盾方面。第一步就揭示了伤寒病的各个阶段的主要矛盾方面是”iE与邪”的斗争。然后辨证、论治上抓主要矛盾，在治法方药上解决主要矛盾。

    辨证抓主要矛盾“矛盾即是运动，即是事物，即是过程。”(《矛盾论》)但有主次之分，其区分又不是凝固的、僵死的，在一定的条件下互相转化着。《论》的“正与邪这一对矛盾的运动分为两大阶段六个时期。”在第一阶段里，“邪”盛是主要矛盾方面。邪在表时出现“脉浮，头项强痛而恶寒。”(1)故称之为太阳病；邪传里(肠胃)产生“胃家实”(180)为阳明病；邪留半表半里时“口苦，咽干，目眩”(263)为少阳病。“正与邪”的较量发展到第二阶段，也就是说“正”衰为主要矛盾方面，疾病的性质也随着起了变化。若脾胃衰弱，脾阳不足时则“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”(273)的太阴病；若心肾阳衰竟表现为“脉微细，但欲寐”(281)的少阴病；由于正衰致使脏气虚，阴寒盛或寒热错杂时必然“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止” (326)的厥阴病。至此，我们已清楚的捉住了伤寒全过程的六个主要矛盾，为进一步辨证提供了纲领和依据。

    特别是101条“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”更能体现《论》中抓主要矛盾的辩证法思想和法则规律。其狭义可说是指少阳病，但见口苦或咽干或目眩即可视为少阳病或称之为柴胡证；广义之意则是对《论》中六经(病)如何辨证抓住病机为主要矛盾的指导性总纲。

    论治针对主要矛盾  《论》在论治中密切观察主次矛盾一旦发生转化时，在认识和实践上把主要精力及时地转移到新出现的主要矛盾上来。如在“证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急谵语”(30)的几种矛盾同时出现，首先抓住“厥逆，咽中干，烦躁”的主要矛盾，给予“甘草干姜汤”使已亡之阳得以恢复，故“夜半阳气还，两足当热，”此时又以“胫尚微拘急”上升为主要矛盾，“重与芍药甘草汤，尔乃胫伸。”前几种主要矛盾解决之后，再如第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，”此时以里之下清谷为主要矛盾，故“急当救里”，“后身疼痛，清便自调者”说的是在救里之后身痛，二便正常时，其在表的身疼痛为主要矛盾，所以“急当救表。”

    在论治中由于矛盾的主次不同，而分先后顺序治之者如：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。”(104)其中有两种矛盾同时存在，一是胸胁满而呕是邪在外或半表半里为主要矛盾；其二“日晡所发潮热”是邪在里之实证，在与前症比较之下，后者是次要矛盾，故“先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤”治实。所以106条：“其外不解者，当未可攻，当先解其外。外解已……乃可攻之”揭示了先表后里论治原则。
    综观《论》中多次的告诫后世学者要“观其脉证，知犯何逆，随证治之。常须识此，勿令误也”(44)。要细心观察“知犯何逆，以法治之”(267)，还要“视其前后，知何部不利，利之愈”(381)。这些针对主要矛盾论治的哲学思想对于指导临床实践有着重要的现实意义。

    立法处方解决主要矛盾  中医学认为因证立法，以法系方。仲师根据疾病的属性、病位的浅深、证候的性质、正气的强弱、邪气的盛衰在制方配伍用药上重点解决主要矛盾。

    如“当以汗解，宜桂枝汤”(42)；“此当发其汗……麻黄汤主之。”(46)二者均为表证未解，故汗之。“当吐之，宜瓜蒂散”(166)，因胸膈痰阻，必吐之方可祛邪；“宜抵当汤下之”(237)，此为下焦有瘀血与热邪搏结；若阳明里热盛，灼阴(津)屎燥者而出现“大便难”(252)或“发热汗多”(253)或“腹满痛者”用大承气汤急下泻热逐实，救欲竭之阴津。“少阳中风……不可吐下”(264)及“少阳不可发汗”(265)二者为邪在半表半里，故宜小柴胡汤“和”之。“以其藏有寒故也，当温之”(277)。以解其里之虚寒；“伤寒脉滑而厥者，里有热”(350)当用白虎汤“清之”；如果“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈”(381)‘利’者‘消’之。更有“伤寒脉结代，心动悸”(177)以炙甘草汤补其心血，振奋心阳。可见仲景抓住主证，拟订主法，制出主方。

    《论》还根据病势的缓急、轻重，而采取“不同质的矛盾，只有用不同质的方法才能解决”(《矛盾论》)的原则，分别对蓄血之“其人如狂……但少腹急结者”(106)的急证以桃核承气汤攻之；但对其缓证则用抵当汤或丸缓下之；对结胸“不大便五六日……日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而不可近”(137)之重症予以大陷胸汤；若“正在心下，按之则痛”(138)的结胸轻症用小陷胸汤；对其阳明腑(里)实证，由于“热、实”的程度不等分别利用调胃、小、大承气汤。《论》中诸如此类者举不胜举。

    再从《论》中仅用药91味。其中：甘草先后70方 (次)、附子23方(次)、人参半夏各22方(次)等等。这些药物依照君、臣、佐、使的组方原则加减变化，先后组成112方。

从各方中的方药味数来看，由1味为方4首方；2味组方10首；3味成方26首；4味24首……最多者也只麻黄升麻汤为14味药所组成。从中可知其仲景的制方用药匠心是针对主病，集中力量，量大味少，力专功宏。由此，可见《论》中从始至终是以抓住主要矛盾、解决主要矛盾为其出发点，主要矛盾解决之后，次要矛盾就可迎刃而解。
2突出量和质变规律

    事物处在运动、变化和发展中，它的这种能动的活力，通过它所固有的量和质这两种规定性的变化，即通过量变和质变表现出来。然而《论》中所列各病其变化过程同样包含着量变和质变。

    “伤寒一日，太阳受之”(4)，“伤寒二三日，阳明少阳……”(5)，“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”(8)，可见其顺序是一日太阳、二日阳明、三日少阳、至七日又回到太阳为其阳病变化规律。其一二三七为量变。“脉若静”为质未变故不传。如果“颇欲吐，若烦躁，脉数急”(4)此为由量变致质变故传也。第五条所云二三日同样是量变，但不见阳明、少阳证者是因质未变。《论》中误治导致其疾病由量变到质变的如：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者”(64)这汗多亦即是量变。由于汗多心阳受损，故有心下悸，其心阳乃是质，汗多的量变引起显著的突变，病人就出现用自己双手交叉按其心上以自救。又“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”(71)与“发汗后，饮水多必喘。”这‘大’和‘少’同样是量的变化，以‘少’和胃气之质。多量的水饮之必然适得其反出现喘的质变。

    “量变是质变的必要准备，质变是量变的必然结果。”第320、321、322三条所述本为“少阴病”之质，但由于“得之二三日”、“六七日”的量变准备，其质出现“口燥，咽干”与“自利清水，色纯青……口干燥”及“腹胀，不大便者。”使其‘少阴’之质向阳明质变发生转变，故以大承气汤急下之。

    181条云：“太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明。”此原为‘太阳’之质，因误治导致津液损伤甚至‘消亡’的量变，已经不是原来之质，由此而转化为‘阳明’之质。一日(太阳)二日(阳明)三日(少阳)，到第三日是量的积累，所以第270条云：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪。”是“根本性的显著的突变，是对原有度的突破，是事物的连续和渐进的中断。”阳病转化为阴病，既是伤寒病量变自身发展规律，又是量变引起质变，质变又引起新的量变过程。如“伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多……必便脓血。” (341)及“伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。” (342)更说明了由量变一质变一新的量变，如此相互联系，相互转化，就是量变质变或质量互变的规律。

3重视内因起决定作用
    唯物辩证法认为：“事物发展的根本原因，不是事物的外部而是在事物的内部……”《矛盾论》外因通过内因起作用，在《论》中有两个方面含义。其一是正气强盛，不受病邪的干扰；二则外袭也有两种趋势：一是机体内自身调节不药而愈；二是病性不断演变日趋恶化，“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”(7)其‘阳’、‘阴’乃内在因素。由‘阳’决定了其症发热恶寒，由‘阴’决定了无热恶寒。还有“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”(58)“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”(59)该六条的共同特点：一为误治；二为亡津液；三是必自愈。误治是外因，阴阳自和、得小便利是内因，终由内因的决定作用使津液恢复故自愈。

    在疾病的发生发展过程中，同样的外因可使不同的内因产生各不同的症状表现。第131条正好说明这个问题。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”同是下法误治，但由于内因的“阳”、“阴”的不同，而一为结胸，一为痞证。

    《论》并不排除外部的原因。诸如：83、84、85、86、87、 88、89条之咽喉干燥、淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家、有寒等均不可发汗，强发之则便血、则痉、必额上陷脉急紧、则寒栗而振、必恍惚心乱、必吐蛔等，均由于外因导致内因之津液更亡，故变证丛生。以上所述正符合唯物辩证法认为的“外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。”(《矛盾论》)

4善于透过现象看本质
    “唯物辨证法的一个共同的基本任务，就是在于指导人们透过事物的现象，把握其内在的本质。”几乎《论》的绝大多数病、证、症都包含着现象和本质的两个方面。但其中起着指导作用的方法和原则可分为：

    识别真假《论》中第11条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”与“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤。” (317)“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷……”(366)。三条告诉我们在病理矛盾复杂的情况下，要善于发现在表寒热易呈假象；在里的寒热方显真情。病人身大热，面色少赤等，是阴寒之邪凝滞于内，致虚热浮越于外，故外热是现象，是假；内寒是本质，是真。而身大寒，反不欲近衣者，是邪热炽盛而郁于内，阳气不能透达于外，故外寒是现象，是假；内热是本质，是真。

    把握现象《论》中125条：“……少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。”和126条：“少腹满、应小便不利，今反利者，为有血也。”二证均以小便利与否识别蓄水、蓄血之本质，利者为热邪与血结故小便利；不利者是邪热与水互结故小便不利。还联系237条所云：“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。”其喜忘是现象，而本质则是“本有久瘀血，故令喜忘。”

    分析对比如203所云：“阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差……以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。”在此时“当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行……，今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”由于小便已日三四行，今日再行的这种现象是津液得到了恢复之后，又出现小便数少的另一种现象，而其本质则是津液还入胃中走肠间使肠润便出，故小便数少。

    药物试探在治疗与用药上有“阳明病，若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也。”(209)以方药试探其是否燥屎内结。转矢气是现象，燥屎内结是本质；在判断病情恶化方面有：“伤寒，始发热六日，厥反九日不而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。”(332)以及“伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。”(333)在厥利，腹中冷的情况下，以能食与不能食的现象作为判断生死的标准。在此种情况下，能食是假象，其本质是胃气衰败，故死。

5结语
    本文的目的是想唤起广大中医工作者学好辩证唯物主义，并用以来指导临床实践。因为“辩证唯物论之所以为普遍真理，在于经过无论什么人的实践都不能逃出它的范围”(《实践论》)。《论》之先进性、科学性、实用价值早已被千百年的历史和无以数计的医学家所证实，因此，张仲景既是一位伟大的医学家，又是一位伟大的哲学家。

    其最终目的是要呼吁中医界要以哲学观点作为研究《论》的方法和措施，意在使广大中医人员不仅要继承《论》的学术经验，还要继承《论》运用唯物辩证法的思想。然而学术经验，一方一法固然是每个学习中医者所要学的，但更重要是学习仲景的辩证法，因为哲学思想是指导运用中医学、提高疗效的总纲。用以更好地为发挥发展《论》的成就，为实现中医现代化贡献我们的力量和智慧。

摘自：《中医药学刊》文/吴  忠  文