余瀛鳌：弘扬王清任的重要治法

在全国第三次王清任学术研讨会上的发言

余瀛鳌  中国中医研究院 

王清任（1768～1831年），字勋臣，河北玉田人。他是我国清代中叶在临床医学上有卓著贡献的大医，所撰《医林改错》虽不足四万字，但其学术影响之大，鲜与伦比。特别是他所擅长的活血通络化瘀（包括逐瘀、祛瘀）治法，其影响已经遍及国内外，受到越来越多的中外医学家的重视。王清任对此治法的继承、发展与创新，为临床治疗学和疑难重证疗效的提高，做出了杰出的贡献。广大医家对他十分敬仰与尊崇。《医林改错》中所介绍的通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、解毒活血汤、通经逐瘀汤、少腹逐瘀汤、黄芪桃红汤等方，不但体现了王清任的学验宏富，还初步形成了在临床多科疾病辨证治疗中富有创造性和实践性的血证治疗体系（包括多种疑难病证的治疗）。王氏着重指出：“治病之要诀，在明白气血。”他所创用的名方，相当完整地体现了他“气血并重”的学术思想。我想结合个人的学验浅见，杂谈王清任所创导的活血通络化瘀治法对我的影响。

　　近数10年人所其知的是，当前对于冠心病的治法是对王氏活血通络化瘀法的继承与发展，全国中西医学界均予遵循并变通运用，取得了良效，我也有类同的学验感受。心血管病之外，在临床实践中我又对以下诸病证有所体验。

　　2002年，我曾在《中医杂志》发表过一篇治疗“瘀血胸痹”的治验。患者是一位中年妇女，因胸部受重压，引致胸痛殊剧，在武汉多所中西医院诊疗乏效，当地中医给以栝楼薤白散及多种止痛药，不见减轻。来京后求余施治，问及病因、胸痛特点以及舌现瘀点，我认为符合王清任身痛逐瘀汤（秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙）的主治，遂以此方加减，一周后渐次痊愈。又在30余年前，我参加“四清”运动，在河南许昌农村，曾治一王姓农妇，其患产后风，症见浅昏迷、项背强、戴眼、口角流涎、少腹压痛等症，我用王清任黄芪桃红汤（黄芪、桃仁、红花）原方施治，亦于数日内获愈。

　　以下再谈谈我对肾炎治疗的体会。1959年1月，我在《中医杂志》发表了一篇“祖国医学对肾炎的认识与治疗”，那时有关肾炎治疗的临床报导还很少。我通过在肾炎病房的诊治情况，提出肾、脾、肺三脏与肾炎水肿等症的密切关系。当时治疗急性肾炎，主要按“风水”论治。关于水肿，《素问·水热穴论》指出“其本在肾，其末在肺。”《素问·藏气法时论》载述：“肾病者，腹大胫肿，咳喘声重，寝汗出，憎风。”《素问·至真要大论》则谓：“诸湿肿满，皆属于脾。”临床上治慢性肾炎，水肿显著的，先宜偏重于淡渗利水、补肾健脾、益气，有助于改善肾功能。但我主张在利水渗湿药中，如泽泻、木通等“有泻无补”的药物宜少用。嗣后若干年，临床报道虽多，但进展不太明显。上世纪80年代，北京中医学院赵绍琴教授请我为他的临床研究生主持论文答辩，论文是介绍赵老治疗肾炎的学术经验。赵老治慢性肾炎，重视吸取王清任的活血通络治法，确实提高了临床疗效，这使我亦深受启发。近些年又看到有关实验研究的论文，提出肾炎患者通过活血通络治法，可改善肾小球微循环，有利于恢复肾功能，并减少合并症。当然，如有尿中潜血，亦须结合清肾治法。

　　关于脑中风（包括脑梗塞、脑出血等病证），近现代治疗中风后遗症，大多采用王清任的补阳还五汤（黄芪、归尾、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花），并根据不同的症情予以化裁加减。1980年，我曾受聘担任北京市福利中心偏瘫医院中医顾问，每隔一周去医院会诊一次。我治疗中风后遗症亦较多地采用补阳还五汤加减，其加减方药的基本情况是：患者口眼歪斜或面部肌肉有轻度瘛动感者，宜加入牵正散（《杨氏家藏方》：僵蚕、全蝎、白附子）；大便干结者，加栝楼仁、杏仁、麻仁；干结甚者则加枳实、大黄等药；痰气甚者加竹茹、陈皮、制半夏；血压高加夏枯草、杜仲、车前草。如为脑溢血后遗症，黄芪、川芎等药的剂量宜减。因为我在会诊时，发现有若干第二次脑出血患者，往往可以看到前医用补阳还五汤时，黄芪、川芎等药的用量过大，造成原出血灶再度出血。故对脑溢血引发的半身不遂宜加用祛瘀活络药物，如土鳖虫、泽兰等药。这又说明，诊治疾病须重视审因，尤须重视辨证与辨病相结合。

　　又如中医诊治疗消渴病（多数情况下属糖尿病）历史悠久，《内经》中已有“三消”辨证的雏型，而《内经》原文在多数情况下，称之为“消瘅”（指有内热和饮食不充肌肉的证候特征）。东汉时张仲景《金匮要略》的肾气丸方，是明代以前治疗消渴的代表性方剂，明、清时期，新方虽多而影响不大。清代吴鞠通《温病条辨》指出：“治内伤如相”，系指恢复其固有，即所谓“缓则治其本。”消渴病在多数情况下是以缓图、治本为前提。肾气丸方，治重于肾，明、清不少医家又化入育阴、生津之品，如元参、麦冬、五味子、生石斛等药。近现代医家治糖尿病，影响较大的有施今墨、祝谌予等名家，祝教授是施老的高足，据他介绍，施老治糖尿病，亦以辨证、辨病相结合著称，常用药物生黄芪、太子参、山药、苍术、石斛、生熟地、知母、黄柏、芡实、乌梅、天冬、麦冬、枸杞子、五味子、肉桂等药，实际上是增液汤、生脉散合生黄芪、山药、苍术、元参等药的合方。特点是脾肾兼顾，方药以育阴、生津、益肾、清热、调中、补气为大法。施老有时也用一些活血通络之品，但祝谌予先生对此更为重视。回忆10年前，祝先生与我同在京城名医馆施诊，他多次和我谈及此事，并强调重视运用活血通络药，不仅能提高糖尿病的疗效，并对防治糖尿病合并症（如糖尿病性肾病、糖尿病视网膜病变、眼底出血）均有明显效能。其所用的活血通络药，多为丹参、赤芍、桃仁、红花等药。

　　最后，我还想谈一谈对老年性痴呆或脑萎缩的防治大法。今年8月中旬，我和天津的石学敏教授应日本东北大学医学部“先进汉方治疗医学讲座”之请，前往仙台市进行学术交流。该医学部荒井启行教授是临床研究老年性痴呆的主要负责人，他征询我对老年痴呆（以血管性痴呆为主）防治的看法，我答以从病因、病机和证候的特点分析，应以补肾通络为大法。中医对脑的认识很早，《说文》云：“脑，本作   ，头髓也。”《内经》将之列为“奇恒之腑”。《素问·五藏生成篇》载述：“诸髓者，皆属于脑。”《灵枢·经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生。”肾藏精，精生髓，脑的生长发育和功能活动取决于肾。脑血管性痴呆，亦多见于脑梗塞、脑出血之后，所用的活血通络化瘀药大致同脑血管病。而补肾则宜阴阳兼顾，补肾阳常用药为肉桂、鹿角胶、补骨脂、紫河车等；而补肾阴则以六味地黄丸加减。脑血管性痴呆作为疑难重病，施治不易见效，须坚持服用。如有痰邪蒙蔽脑窍，应掺入化痰醒窍之品；脑血管痴呆病易于暴怒者，则须加龙胆草、生牡蛎等药以清肝、潜镇，并化入育阴清热药物。通过中日学者的交流，彼此都感到获益匪浅。

　　总之，王清任的活血通络化瘀治法，需要我们进一步继承与拓展，今值全国第三次王清任学术研讨会召开之际，爰以上述浅见与专家、同道们交流。中国中医药报