赵 明 山：《黄帝内经》治疗思想文化观解析

    赵明山，男，1940年生，辽宁铁岭人。1964年毕业于辽宁中医学院．现任辽宁中医学院教授、博士研究生导师。享受国家颁发的政府特殊津贴。

    赵明山教授有宏阔的学术视野，严谨的科学态度，深厚的学术底蕴。尤其对《内经》研究甚精，弃门户之见，集各家之专长，师古不泥，以求古为今用，洋为中用。在医疗、教学、科研之余，笔耕不辊，博通的学识体现在字里行间，著述颇丰。出版专著有《黄帝内经研究大成》，中医药高级丛书《内经》以及《内经选读》、《内经讲义>、《内经学》等全国规划教材，校注《医心方》等。先后发表有较高学术价值学术论文30余篇。

    治疗思想，是治疗疾病、恢复健康的总体构想，它指导着治疗原则的确立和治法疗法的应用。在中医学理论奠基之作《黄帝内经》(简称《内经》)中，从宏观整体的传统思维出发，将“天人合一”、“中和观”等文化理念融入其论治学说，提出“法天则地”、“从容人事”、“治求中和”的治疗思想。

1法天则地
    《素问·宝命全形论》：“法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往。“《素问·阴阳应象大论》：“治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。”类似的提法还见于《内经》多篇。“法天则地”，即治病要取法于天地自然规律，这是贯穿《内经》治疗学的一个主导思想。

    治病必合天地之阴阳  《素问·金匮真言论》以人身表里、腹背、脏腑类比天之阴阳，归纳为“此皆阴阳表里内外雌雄相输应也，故以应天之阴阳也”，并提出“皆视其所在，为施针石也”。《素问·五脏别论>则认为人体不同器官分别与天气或地气相通：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者地气之所生也”，“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也”。按此道理，“藏精气而不泻”的五脏亦通于地气，“传化物而不藏”的六腑亦通于天气。天动，地静；天化气，地藏精。其对治疗的启示是：五脏阴精易亏损．宜固宜补；六腑传化易阻滞，宜泄宜通。

    《索问·太阴阳明论>云：“阳者，天气也，主外；阴者，地气也．主内。故阳道实，阴道虚。”此亦赅脏腑经络的阴阳分属，阳道实阴道虚之义为阳刚阴柔。其对治疗的启示是：六腑阳经之病多热多实，其治宜清宜泻；五脏阴经之病多寒多虚，其治宜温宜补。

    再如，《灵枢·阴阳系日月》谓“腰以上为天，腰以下为地”，而“伤于风者，上先受之”，“伤于湿者，下先受之” (《素问·太阴阳明论》)。据此，上半身病一般多用风药，下半身病多用祛湿药。张机《金匮要略》治水肿病便贯彻了这一原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。

    法天之纪天之纪，当指天体运行的轨道及周期，这是有规律可循的。人合天之纪的表现，《内经》认为主要有两大方面：一是体内的气血运动状态，二是身体内存在着天运周期所形成的多种时间节律，即近世称为生物钟者。“顺天之时，而病可与期”(《灵枢·顺气一日分为四时》)，因此，治病必须“法天之纪”。

    1》气血环流，不违天度  中国古代天文学关于宇宙结构理论，无论是天圆地方或天如斗笠地如覆盘的盖天说，天如鸡子清地如鸡子黄的浑天说，还是地处于大气包围之中的宣夜说，都认为大地是宇宙的中心。因此，对日月星辰运动的观测都是地球人天体视运动的轨迹。《内经》涉及天文的篇章记载了北斗星、二十八宿、日月及五行星的分布和运动，较多地描述了日月星辰自东向西的环转运动规律和月相变化，并赋予生物学及医学意义。《灵枢·脉度》：“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休，故阴脉荣其脏，阳脉荣其腑，如环之无端，莫知其纪，终而复始。”《灵柩·五十营》：“天周二十八宿，宿三十六分，人气行一周，千八分。日行二十八宿，人经脉上下、左右、前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿，漏水下百刻，以分昼夜，故人一呼，脉再动，气行三寸，一吸，脉亦再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸……故五十营备，得尽天地之寿矣。”《灵枢·营卫生会》：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会。阴阳相贯，如环无端……如是无已，与天地同纪。”即营卫之气在人身，不是静止不动，而是应天体运动循环周流的，其路径是周身二十八脉(双侧十二经、任、督、阴足乔、阳足乔)，其速度是每呼吸一次运行六寸，循行一周身的长度是十六丈二尺，用时二刻(一昼夜的1／25)，一日一夜共运营五十周。气血保持这样的正常运行状态，便会健康无病，可享天年之寿。

    基于营卫气血在体内有次序地循环周流才能保持健康无病的认识，《内经》将许多疾病归结于气血运行失常。如最常见的痛证，其发生的机理是：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”(《素问·举痛论》)；严重的大厥之证为：“血之与气，并走于上，则为大厥。厥则暴死，气复反则生，不反则死”(《素问·调经论》)；不眠之证为“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳骄盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”(《灵枢·大惑论》)。而其治，皆需调解气血的运行。《灵枢·卫气行》提出了“候气而刺”的原则：“谨候其时，病可与期，失时反候者．百病不治。”

    2》月郭满亏，补泻得宜  月亮在视运动过程中有朔、弦、望、晦的朔望月周期性变化。这种月相对地球的作用，《内经》提到“月满则海水西盛……月空则海水东盛” (《灵枢·岁露论》，显指月亮与海水潮汐的关系。而令人称奇的是，月相变化对人体的影响，在《岁露论》等篇中竟有十分细致的描述：月满，“人血气积，肌肉充，皮肤致，毛发坚，腠理郄，烟垢著。当是之时，虽遇贼风，其入浅不深”；月郭空，“人气血虚，其卫气去，形独居，肌肉减，皮肤纵，腠理开，毛发残，月焦理薄，烟垢落。当是之时，遇贼风则其入深．其病人也卒暴”。这可能是古人缜密入微观察的结果。这种月相对人身的不同作用，也影响了病后的治疗。<素问·八正神明论>指出：“月生无泻，月满无补，月郭空无治，是谓得时而调之。”否则，违天时而治，就会发生“脏虚”、“重实”及“乱经”之害。《素问．刺腰痛》谓针刺要“以月生死为痏数”，《素问·缪刺论》还具体规定了由月生至月满再至月亏逐日增减的针数。

    3)治本四时华夏大地处于北温带，季节分明，自古便有春、夏、秋、冬四季之称。一年中的四时更迭，使植物有生、长、收、藏的周期性变化，对人的生命节律的影响也非常显著。举凡脏腑之气的衰旺，气血的运行，脉气的浮沉。发病的趋向，病气的增减，皆与四时密切相关。所以在治疗上．别四时用针药成为(内经)治病的一大特点，载于经中多篇，仅针法的“四时刺”便可见于《素问》的《诊要经终论》、《通评虚实论》、《痿论》、《水热穴论》、《四时刺逆从论》和《灵柩》的《本输》、《终始》、《四时气》、《阴阳系日月》、《顺气一日分为四时》等篇。其四时剌的根据是：“春气在经脉。夏气在孙络，长夏气在肌肉，秋气在皮肤，冬气在骨髓中……邪气者，常随四时之气血而入客也，至其变化不可为度，然必从其经气，辟除其邪，除其邪则乱气不生”(《素问·四时刺逆从论》)，或谓“春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨”(《灵枢·终始》)。所刺部位，各篇记载或同或异，说明对“气之所在”的认定和具体操作尚不完全相同，但据四时而刺之大理则一，“凡此四时刺者，大逆之病不可不从也。反之，则生乱气相淫病焉”(《素问·四时刺逆从论》)。

    用地之理  用地之理，即治病要“因地制宜”。地理，指地域、地形及地区物产等。

    秦汉时期，中国地域已十分辽阔。东、西、南、北、中各方的气候、水土、地势以及居民的生产方式和生活习惯等。都会有很大的差异，居民所患疾病的种类及其疗法自然具有其地方特点。《素问·异法方宜论》从医学发展历史的角度描述了这些差异和特点：东方临海地区，居民多患痈疽之病。适于排脓放血的砭石疗法便先在东方产生；西方山陵荒漠地区，居民多患内脏病，适于治疗体内疾病的药物疗法便先在西方产生；南方低洼湿热地区，居民多患筋脉拘挛疼痛之病，适用治疗筋肉关节病的针刺疗法便先在南方产生；北方高寒地区，居民易患胀满之类的疾病．适于温经散寒的灸火芮 疗法便先在北方产生；中央平坦温润地区，居民因不劳筋骨而易患痿厥一类疾病，适于通调气血的导引按足乔疗法便先在中央产生。面对五方病治不同，医生须全面掌握各种疗法，“杂合以治，各得其所宜”．以达到“治所以异而病皆愈”的效果。

    此外，地势高低不同也会影响人的健康和寿命。《素问·五常政大论》说：“一州之气，生化寿天不同”，“高者其气寿，下者其气天”。居民若外出旅行或迁徙，则会“适寒凉胀。之温热者疮”。在治疗上，亦需顾及“西北之气散而寒之，东南之气收而温之”，即不同地区之人腠理疏密不同．施针用药当灵活掌握。如此，方不违“天道地理，阴阳更胜”之规律。

    针药应天地(内经>每用天地之理说明针药之用。九针，在《内经》中是倍受称道的治病工具。被赞颂的原因．除其系代砭石而出现的金属针，属于治疗工具的重大革新外，还因其具有燮理阴阳、补泻方圆的妙用，而被披上神秘的面纱。《灵枢·外揣》说：“夫九针者，小之则无内，大之则无外，深不可为下，高不可为盖，恍惚无穷，流溢无极。余知其合于天道人事四时之变也。”《灵枢·玉版》说：“黄帝曰：夫子之言针甚骏，以配天地，上数天文，下度地纪，内别五脏，外次六腑，经脉二十八会，尽有周纪。”意为九针外应天地，内应脏腑经脉，其作用博大而又入微，是可以通达天人的理想的治疗工具。

    中医自古以来所用的药物皆为天然药，其来源大多是大地上生长的草木，部分为畜禽和石类。这些药物防治疾病的机理，在于自然界的药物与人身阴阳五行属性之相通。《素问·阴阳应象大论》指出：“阳为气，阴为味……味厚者为阴，薄则阴之阳；气厚者为阳，薄为阳之阴。味厚则泄。薄则通。气薄则发泄，厚则发热。”《素问·至真要大论》也说：“五味阴阳之用，辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳。”药食之五味与人身之五脏相对应：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入。”(《素问·宣明五气》)辅助药物治病的谷肉果菜也以五分之，以与五脏相合：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。此五者，有辛、酸、甘、苦、成，各有所利，或散或收，或缓或急，四时五脏，病随五味所宜也。”(《素问·脏气法时论》)。可见古人用药的原则也取自天人相关之大理，指导遣方用药的四气五味及归经的药性理论，也就由此而产生了。

    气运之治气运之治。指运气学说的防治体系。《素问·五常政大论》说：“必先岁气，无伐天和，无盛盛，无虚虚。而遗人夭殃，无致邪，无失正，绝人长命”，“化不可代，时不可违”。这是气运之治的准则。举凡五郁之治，司天六气偏胜之治，在泉六气偏胜之治，六气胜复之治，客主胜复之治，皆应符合运气盛衰之规律，从而制定出适宜的治疗措施，使人恢复正常的生化状态和生命节律。

2从容人事
    “从容人事”，语出《素问·疏五过论》。沦云：“从容人事，以明经道。贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理。”从容，举动行为，或沉稳和缓之意。人事，人问世事，即社会的状态和社会成员的思想行为，还包括人群中的个体的生理、心理特点。由于社会的治乱、政治、经济、道德、风俗、信仰和人的性别、年龄、体质、人格、心理等多种因素在疾病的发生发展过程中都占有重要的地位，因此，在治疗上把握人事之变，将其作为常规大法，是非常必要的。

    掌握社会因素疾病的治疗规律人具有自然属性，也具有社会属性。多种不良的社会因素，或人与社会环境不相适应，都会影响健康，引发疾病。这类疾病往往不同于四时不正之气引起的外感病，而多为复杂的神形俱病，即所谓“心身疾病”。如《疏五过论》所举，由于社会动乱，致“封君败伤”、“尝贵后贱”、“始富后贫”，那些失势破产者会罹患“脱营”、“失精”之病。此类疾病的特点是。神伤在前，精亏于后，初起浑然不觉，难于名状．“不在脏腑，不变躯形”，若迁延失治，则会“身体日减，气虚无精”，乃至“身必败亡”。因早期诊断十分困难，更增加了治疗的难度。再如，《素问·汤液醪醴论》所载的因“嗜欲无穷，而忧患不止”等道德和心理因素所致之病，甚易发展到“神不使”的地步，针药皆难奏效。因此，《内经》对与社会因素相关的疑难疾病，主张通过全面了解病人的社会背景、生活经历和思想行为各方面情况，寻求致病的深层次原因，以利早期诊断和早期治疗。各类心身疾病，皆重在治神。《内经》将“医不能严，不能动神”视为诊治之五过的一种。《灵枢·本神》在篇首即明确指出：“凡治之法，先必本于神”；篇末又重申神伤失治之诫：“是故用针者，察观病人之态，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者以伤．针不可以治之也”。神形俱损，治神亦须治形，多种疗法宜随证选用：“必齐毒药攻其中，砭石针艾治其外也”(《素问•汤液醪醴论》)。

    以人为本，实施个体化治疗  在诊治疾病的过程中，一个重要的方面是医患关系。医患双方以谁为主呢?  《内经》明确地指出：“病为本，工为标。”(《素问·汤液醪醴论》)即以病人为本，医生为标，医生的服务以病人的需要为转移。《内经》还将这种医患关系之说推向至高：“标本不得，亡神失国。去故就新，乃得真人。”(《素问·移精变气论》)王冰注云：“标本不得，谓工病失宜。夫以反理倒行，所为非顺，岂唯治人而神气受害，若使之辅佐君主．亦会国祚不得康宁矣。标本不得，工病失宜，则当去故逆理之人，就新明悟之士，乃得至真精晓之入以全已也。”“本”为治疗对象，不能变更。而医生术穷，则应另就高明。以病人为核心，是《内经》诊疗疾病的一个基本出发点。

    实施以病人为核心的原则，必须全面考察每一个病人所处的自然环境、社会环境及家族和个人的具体情况，进行个体化治疗。《灵枢·行针》说：“余闻九针于夫子．而行之于百姓。百姓之血气各不同形。”“百姓之血气各不同形”，是对人群特点和个体差异的高度概括。这种差异，既有性别、年龄等自然状况，也有在遗传中获得的及在生长发育和人生经历中逐渐形成的体质、人格、心理等方面的特殊表现。这些差异会造成发病趋向、证候类型和预后的显著不同，因此治疗要因人而异，亦即“因人制宜”。

    性别：主要是男女两性因身体结构生理特点不同而疾病有异，因而有不同的治疗方法，即使所患同类疾病，治疗亦应将性别因素考虑在内。如《灵枢·官能》：“不知所苦，两足乔 之下，男阴女阳(《甲乙经》、《太素》均作“男阳女阴”)，良工所禁。”张志聪注：“不知所苦痛者，当取两跻于踝下也。男子数其阳，女子数其阴，故男取阳而女取阴，此良工之所禁也。”古人对此似有严格的要求。

    年龄：不同年龄的人气血状态有所不同，受邪之后的反应也会有一定的差异，其治疗重点、治疗方法及针药剂量即应随之而变。《素问·示从容论》：“年长则求之于腑，年少则求之于经，年壮则求之于脏。” 《灵枢·逆顺肥瘦》：“刺壮士真骨，坚肉缓节监监然，此人重则气涩血浊，刺此者，深而留之，多益其数；劲则气滑血清，刺此者，浅而疾之”，“婴儿者，其肉脆血少气弱，刺此者，以豪(毫)针，浅刺而疾发针，日再可也。”

    禀赋：禀赋即遗传。《内经》认为，人之长寿与早夭同先天禀赋有直接关系。《素问》的《上古天真论》和《灵枢》的《寿天刚柔》、《天年》等篇皆持此“寿夭论”。另外，<内经>也初步领悟到一些疾病的发生有遗传的或孕期先天因素的作用，如《素问·奇病论》就称“人生而有颠(癫)疾者”为“胎病”，认为“得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为颠疾也”，从而有自孕期即开始防治此类疾病的意向。癫疾即癫痫。据现代研究，原发性癫痫确有遗传性因素。《内经》关于由禀赋所造成的寿夭之异及某些疾病的理论，为治疗有关疾病及疗效评价，具有指导意义。

    体质、人格：体质与人格，与先天禀赋和个体成长的环境因素都有密切的关系。《内经》对人群中的各种体质类型有着极为详细而精彩的论述，并主张依体质和人格的不同而采用不同的治疗措施与方法，如体形胖瘦之治，经谓“刺肥人者，以秋冬之齐(剂)；刺瘦人者，以春夏之齐(剂)”(《灵枢·终始》)；“年质壮大，血气充盈，肤革坚固，因加以邪，刺此者，深而留之，此肥人也”，“瘦人者，皮薄色少，肉廉廉然，薄唇轻言，其血清气滑，易脱于气。易损于血，剌此者，浅而疾之”，“常人”，“视其白黑，各为调之，其端正敦厚者，其血气和调，刺此者，无失常数也”(《灵柩•逆顺肥瘦》)。《内经》按体貌、行为、心理特征，类之以阴阳及五行，将人分为“太阴之人”、“少阴之人”、“太阳之人”、“少阳之人”和“阴阳和平之人”五类，称“古之善用针艾者，视入五态乃治之，盛者泻之，虚者补之”(《灵柩·通天》)；或将人分为木型五、火型五、土型五、金型五、水型五计“阴阳二十五人”，亦称“二十五人者，刺之有约”，“审察其形气有余不足而调之，可以知逆顺矣”，“先必明知二十五人，则血气之所在，左右上下”(《灵枢·阴阳二十五人》)。经中还有“五形志”之说，主要为心理之差异：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺。形乐志乐，病生于肉，治之以针石。形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百药。形数惊恐，经络不通，病生于不仁，治之以按摩醪药。是谓五形志也。”(《素问·血气形志》、《灵枢·九针论》)。职业：世人有劳心劳力之别，职位有高下之殊。《内经》充分注意到不同的社会群体有不同的疾病谱，治疗方式也须有一定的针对性。《灵枢·根结》称：“膏梁菽藿之味，何可同也……以此观之，剌布衣者，深以留之；刺大人者微以徐之。”《灵枢·寿天刚柔》也提出，同患寒痹之病，“刺布衣者，以火焠之；刺大人者，以药熨之”。方法切合，疗效自会提高。

3治求中和
    “和”是中国传统文化的基本精神之一，亦称“中和”，其意为中正平和，无过无不及。先秦时期的思想家们已开始倡导中和观。老子《道德经·四十二章》：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。”《论语·雍也》：“子目：中庸之为德也，其至矣乎，民鲜久矣!”《礼记·中庸》：“喜怒哀乐之未发，谓之中。发而皆中节，谓之和。中也者，天下之大本也。和也者，天下之达道也。致中和，天地位焉，万物育焉”。<内经)显然发挥了这一思想观念，并形成重要的治疗思想。

    守中和，长有天命  《内经》认为，“和”是正常生命活动与健康无病的良好状态。《素问·生气通天论》：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”这种“和”的状态若被破坏，疾病就会随之到来。

    《素问·经脉别论》有“生病起于过用”之论。《素问·生气通天论>也说：“味过于酸，肝气以津。脾气乃绝：味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑……是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”同理，自然界的气候，人身的情志，也都应保持适中，勿太过与不及，即“寒温中适，故气将持，乃不致邪僻也”(《灵枢·师传》)，“无为惧惧，无为欣欣，婉然从物，或与不争……是谓至治”(《灵枢·通天》)。

    致中和，疾病康复  既然疾病的发生是失和所致，那么，扭转这种失和的态势，使人体恢复到气血阴阳调和并与环境和谐的健康状态，当是治病的关键。对于阴阳偏倾、气血虚实、脏腑气争、经气失序等种种失和的表现，《内经》要求偏倾者求其平，盈亏者求其匀，相争者求其和，逆乱者求其顺，皆为致中和之举。《素问·玉版论要》的“阴阳反他，治在权衡相夺”；《素问·至真要大论》的“谨察吁阳所在而调之，以平为期”，“高者抑之”，“下者举之”、“寒者热之”、“热者寒之”、“结者散之”、“留者攻之”、“燥者濡之”、“急者缓之”、“散者收之”、“逸者行之”等多种理法，皆为补偏救弊之治，亦以中和为目的。

    法天则地，从容人事，治求中和，共同构成了《内经》的治疗思想，反映了《内经》着眼于天人大体，顾及社会环境，从宏观上、整体上把握疾病防治的主旨。《灵枢·逆顺肥瘦》说：“圣人之为道者，上合于天，下合于地，中合于人事，必有明法。”<内经>的治疗思想，正是此“三才”文化观于医道中的具体体现。

摘自：《中医药学刊》文/赵  明  山