凌昌全谈“证”的现代研究

走进“雾里”细“看花”

关于中医证候学的研究焦点——“证”，学者们始终是“仁者见仁，智者见智”；而旁观者也总是如“雾里看花”，不甚了了。如何认识这个重要的核心问题？日前，记者得到了第二军医大学长海医院中医科凌昌全教授颇有见地的“解读”。

如何认识“证”的定义

　　自新中国的中西医结合工作开展以来，学者们围绕着“证”进行了40多年的研究，取得了大量的成果，也为“证”下了一系列新定义。但是，由于不同学者的研究、描述角度不同，其定义也就不同。因此，给人们普遍、整体的印象为：“证”是个非常模糊的概念。以致于许多业内人士也认为“证”的概念不清，难以深入研究。

　　对此，凌教授指出：这是因“证”的传统定义与现代定义被混淆而造成的误解。任何概念都会随社会和人类认识的发展而变化。“证”的现代定义，要达到共识还有很长的路要走，所以目前出现各家学说是很正常的事。我们对于“证”的传统定义和现代定义要进行正确区分。否则，对一个定义都不清楚的‘概念’进行深入研究，岂不显得荒唐吗？

　　“证”的传统定义是基本清楚的，是应该有共识的。那么，“证”的传统定义是什么？凌教授说：“‘证’在古代医学文献中与‘症’相通。汉代张仲景在《伤寒论》中强调‘观其脉证，知犯何逆，随证治之’；《金匮要略》以‘病脉证治’为主线；晋代葛洪的《肘后备急方》中有‘诸病证候’；元代朱丹溪有《脉因证治》专著；清代叶天士的《临证指南医案》指出‘医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键，一有草率，不堪司命。然三者之中，识证尤为紧要。’在上述医籍中，所述‘证’所涵盖的范围，都是病人就诊时的症状和体征；认为在传统中医诊治疾病过程中，‘证’就是诊断，一经确定，就可据其立法，依法处方，据方议药。我认为，这些医籍对‘证’及其‘证候’已有十分清楚的传统定义，简而言之就是‘患者在特定时段所表现出来的，能反映疾病部位、性质、程度或发展趋势的一个或一组症状和体征’。我国历代医家正是在这个传统的、基本的、清晰的定义基础上，立法、处方、用药，治病救人。”

何为“证”研究的真正“症结”

　　众所周知，中医证候学对于“证”及其“证候”自古至今都没有规范、统一的定性标准。因此，众医者对于“证”也就缺乏统一的认识和诊断。凌教授认为，这正是“证”的现代研究难以突破之“瓶颈”所在。

　　他说：“就拿小柴胡汤证来说吧，《伤寒论》第９６条重点指出了其四个主症，即寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食与心烦喜呕，但同时又指出了胸中烦而不呕、渴、腹中痛、胁下痞硬、心下悸、小便不利、不渴、身有微热、咳九个或然症。若以四个主症作为诊断标准，从文字看比较简洁规范。但九个或然症在诊断标准中是否要考虑？再说《伤寒论》里涉及小柴胡汤证的条文多达１７条，其中第１２条又指出发热症状包括近似于表证的身热恶风、近似于阳明的潮热、瘥后发热、经期发热和往来寒热等多种热型，而并非寒热往来一种。更何况在《伤寒论》中，又有‘但见一证便是，不必悉具’的著名论断。可见小柴胡汤证从开始就没有一个规范的诊断标准。如今，适用于小柴胡汤的各种疾病，在不同资料里的描述也不尽相同。比如，肝气郁结证：在高等医药院校第5版《中医诊断学》中，是‘胸胁或少腹胀闷窜痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核气，或颈部瘿瘤，或症块。妇女可见乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经’；而在《中医肝脏象现代研究与临床》中，则为‘胸胁、乳房、少腹胀痛；抑郁太息；咽有梗阻感；痛经闭经或月经先后不定期；脉弦’；但在《中华人民共和国国家标准——中医临床诊疗术语证候部分》中，却描述为‘肝失疏泄、气机郁滞，以情志抑郁，喜叹息，胸胁或少腹胀闷窜痛，妇女乳房胀痛、月经不调，脉弦等为常见的证候”。

　　他指出：由于上述情况，现在许多学者抱怨中医诊断标准过于宏观、缺少微观指标，以为这是“证”研究困难的“症结”所在，故花了很多精力研究诊断“证”的微观指标。结果微观指标是找到了不少，但真正能用于中医临床诊断的却很少。事实上，其根本原因并不在于寻找微观指标，而在于传统“证”的定性标准即宏观标准不规范。以未知研究未知，在科学研究中是犯忌的。

　　对此，凌教授还谈到了自己的体会。他说：“我们在肝癌的‘证’研究过程中，一开始也是急于寻找能反映肝癌诸‘证’特点的现代指标，结果可想而知。在传统‘证’定性标准都未确定的前提下，任何现代的微观指标对‘证’研究来说，都成了‘无源之水’！后来，我们又回过头，花了近３年时间，综合文献回顾、临床调研、专家论证、临床验证等诸多方法，按照中医传统理论对肝癌临床常见的‘证’在宏观上进行了初步规范，在有了一致的定性标准之后，再开始对其进行半量化、量化研究，步入了研究正轨。”

怎样认识“证”研究的现代思路

　　“证”研究的切入点在哪里？凌教授认为：“证”的现代研究，应该以现代疾病为切入点，从单证着手，逐步向复证研究过渡。他说：“现代医学对许多疾病都有非常深入的认识，因此‘证’的现代研究，首先应选择这些具体的疾病作为研究对象。比如，研究肝病的‘证’特点，就不如研究肝炎或肝癌更容易得出结论，因为肝病是许多肝脏疾病的总称，其内部未知的东西更多。另外，当前中医临床的‘证’多为复合证，名称混乱，且诊断标准也不十分规范。例如，在我们分析的４９篇原发性肝癌诸‘证’文献中，冠以各种名称的原发性肝癌‘证’多达５４个，这无疑给‘证’的现代研究带来了巨大困难。当然，从另一个角度看，中医的一些基本‘证’，如阴虚、阳虚、肝郁、血瘀等，在基本定性标准方面有很高的公认程度，稍加协调就能统一。如果将这些‘证’与各种现代检测结果‘挂钩’，进行相互之间的关系探讨，就有可能较准确地了解中医某些‘证’是否包含了某些现代指标的变化，最终就能确定哪些指标能充实到这些‘证’的现代诊断中去，从而给这些‘证’赋予现代定义。事实上，当我们对上面的５４个‘证’进行分析、拆分后，仅得到了１１种单证，其数量被大大简化了。近年来，我们以肝癌患者为研究对象。首先对其公认的某些单证，如肝郁、脾虚、血瘀等，从宏观上进行规范，然后对其进行半量化、量化，最后再试图研究肝癌临床的复合证。实践表明，以上思路是基本可行的。”

　　“证”研究中，动物实验起什么作用？凌教授认为：‘证’的现代研究，首先应该以人为研究对象，取得相当成果后再进行动物实验才有意义。他说：“由于‘证’概念的特殊内涵，决定了要在动物身上模拟人的‘证’，至少在现阶段几乎是不可能的。迄今为止，各种‘证’的动物模型，在造模方法上似乎越来越进步，看上去也都有道理，但仔细推敲都很难符合中医的临床实际，即使被认为制作方法非常稳定、重复性很好、用得也很普遍的中医证候模型，是否真正能模拟相应的‘证’？现在也还不知道。用这些模型来研究‘证’可能也是犯了以未知研究未知之忌，即使研究出看上去很漂亮的结果，最终也是脱离实际的。因此，在‘证’的现代研究过程中，首先还是应提倡和鼓励直接以人作为研究对象。”

　　“证”研究应向何处延伸？凌教授认为：“证”的现代研究不仅要与生命科学接轨，更要与整个的自然科学接轨。他说：“例如，我们应及时运用蛋白质组学相关技术来研究‘证’的现代特征。因为，如果能发现不同‘证’患者的血清在蛋白质图谱上，有任何稳定的、可重复的差异，那都会迅速地为所研究之‘证’赋予全新的、能被所有人接受的现代定义。”

　　此外，凌教授还强调，“证”的定性标准研究，在量化方法上有待统一，否则，花很大精力研究出来的结果，却无横向可比性，难以推广应用，结果研究得越深入就越得不偿失。《中国中医药报》