Literature
首页合作平台医学论文中西医结合论文中医中药

刘景源:叶天士《外感温热篇》前十条阐释

来源:www.chinesemedicines.net
摘要:如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属。如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属。如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。...

点击显示 收起

    ——温热夹风与夹湿逆传营分的病机与证治
    热人营分是温病的危重阶段,其治疗亦较复杂。叶天士在《外感温热篇》第四条中详细地论述了温热夹风、夹湿逆传营分的病机与证治,并在第五条中进一步指出了“斑出热不解“的病机与治法、
    《外感温热篇》第四条云:“前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不发,夜共无寐.或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中;若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人巾黄代之急急透斑为要“。

    本条内容可分为两段。
1温热夹风与夹湿逆传营分的病机与证候
    本段即原文中“前言辛凉散风,什淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜共无寐,或斑点隐隐“之论。“前言辛凉散风,甘淡驱湿“一句,是承第二条温热夹风、夹湿的治法而言。第二条已明确指出:“在表,初用辛凉轻剂“。在此基础上,“夹风则加入薄荷、牛蒡之属“,“辛凉散风”,以“透风于热外“;“夹湿则加芦根、滑石之流“,“甘淡驱湿”,以“渗湿于热下“。临床依法施治,每多使邪气外达而病愈。然亦有治虽循法,而病仍不解者。出现这种情况,一般有两种原因,一是邪气狷獗,药力不敌;一是素体正虚,气阴不足,抗邪无力。这样,邪气就将逐渐深入,逆传营分。

    营乃血中津液。热入营分则耗伤营阴,苠则劫伤血液,故叶天士将营分证的病机概括为:“营分受热,则m液受劫”心主血属营而藏神,心神赖营血以滋养。营热盛则心神被扰,营阴伤则神失所养,故营热阴伤则心不藏神,心冲外越而症见“心神不安”。人体卫阳之气昼行于阳,夜入于阴、营热阴伤之证,本自阳热之邪髂而营阴不足,又加之阳入于阴,则阳热盛而阴不能制,故热势更甚,除见身热夜甚外,其心不藏神之兆亦更明显,心神不安加重而“夜甚无寐”。若营热炽盛,灼伤血络,迫血妄行,使血不循经,溢出脉外,瘀于皮下,可致发斑。但营分证毕竟较血分证轻浅,故仅见少量斑点隐隐现于皮下,尚不至于成大片发斑之势。此外,叶氏在本篇第十四条又云:“再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也”。可见,营分证必见舌质红绛,究其原因,乃热伤营阴,血液浓稠之象。

2温热夹风与夹湿
    逆传营分的治法
    本段即原文中“即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中;若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之。急急透斑为要”之论。

    热已入营则辛凉轻剂及辛凉散风、甘淡驱湿等清气透卫之药已非所宜,故“即撤去气药”。关于营分证的治法,叶天士指出:应针对其从风热陷入或湿热陷入的不同,分别用犀角、竹叶之属,或犀角、花露之品,“参入凉血清热方中”。由其“参入”二字可知,治热入营分的主要药物应是“凉血清热”之品,如犀角、丹皮、赤芍等味,而竹叶、花露之类,则是辅助药。因营乃血中津液,凉血之品即可清营分之热而保津,故又常称其为“凉营”或“清营”。营热盛则营阴伤,故临床中又每于清营保津的同时,辅以养阴生津之品,如生地、麦冬、元参等。此类药物皆甘寒、咸寒之品,既有养阴生津之功,又有清营凉血之效,其与犀角、丹皮、赤芍等味同用,清营与养阴并施,是为治疗营热阴伤之大法。

    热入营分,清营养阴固然为治疗大法。然还应考虑到,营分之热既然由卫分陷入或由气分传入,那么在热已入营的同时,若卫分、气分热邪仍然未尽,气机不畅,而清营之品虽有清除营热之功,却无清透卫分、气分热邪之效,如此则营热亦终不能除。因此,在清营养阴的同时,又须辅以清解气分热邪、宣透气机之品,以开通门径,使营分热邪有外达之机。邪有出路则可逆流挽舟,透出气分而解。叶天士在本篇第八条中将此法称为“透热转气”。至于透热转气药物的具体运用则须根据不同情况而灵活选取。叶氏在本条中列举了3种类型。

2.1透风热
    透风热即叶氏所云:“如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属”。若初起为温热夹风侵袭卫分必先见风热表证。因其“两阳相劫”,津伤特甚,故逆传入营分后,必心烦躁扰,舌光绛无苔。风热内扰,气机不畅,故治用犀角清心凉营,并用竹叶之轻凉,以宣透风热。叶氏在此仅以竹叶为例,以示用药规范,临床应用可推而广之,如银花、连翘、薄荷等轻凉宣透之品皆可斟酌选用。

2.2透湿热
    透湿热即叶氏所云:“如从湿热陷入者,犀角、花露之品”。若初起为温热夹湿侵袭卫分,必先见湿热表证。因其湿热郁蒸,故逆传入营分后,舌必红绛,又因卫分、气分湿热未尽,故苔薄腻而黄。湿热阻滞,气机不畅,故治用犀角清心凉营,并用花露之清凉芳香,以化湿透热。依此类推,在临床应用中,如青蒿、佩兰、银花等轻宣芳化之品皆可酌选。

2.3透滞热
    透滞热即叶氏所云:“若加烦燥,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之”。若营分证而又加烦躁,大便不通,说明其气分热邪炽盛而致津伤肠燥。肠燥而大便不通,则气机滞塞,使营热内滞,不得外达,是乃气营两燔之兆。故于清营养阴药物之中加入金汁,以其大寒之性而清泄气分热邪,气热得除,津液自还而大便可通,则营热亦随之透出气分而解。因金汁寒凉特甚,老年或平素有寒者用之恐其反伤阳气,故代之以人中黄。叶氏此处之所以用金汁、人中黄通大便,是因大便虽然不通,但仅是燥屎初结,尚未形成腹满痛拒按之腑实重证,故清泄其热邪,则热退津还而大便自通。以其用药而测其证,则其意自明。临床若遇燥结特甚,已成腑实者,则金汁、人中黄已无能为力,可用大黄、芒硝攻下腑实,泄热通便,以宣畅气机,透其滞热,使营热外达。

    叶氏在最后以“急急透斑为要”一句归结本条全文,突出地强调宣透气机法在营分证治疗中的重要作用.此乃画龙点晴之笔。前面已谈到,热入营分可见“斑点隐隐”。其斑点之出现,一方面标志着营分热炽,已有灼伤血络、迫血妄行、使血不循经、溢出脉外之动血倾向,势将深入血分。另一方面,也标志着营分热邪亦随血液外溢而有外达之机。从这一角度来看,斑点之出现,正是邪有出路之兆。若其斑点隐隐而不能透出,即标志着气机阻滞,营热内闭,邪无出路。若不急速宣畅气机,透斑外达,必致邪热内陷,发为痉厥而危在倾刻。因此,就要在清营养阴的基础上,针对造成气机不畅的原因,迅速采取相应的治疗措施。如从风热陷入者,则透其风热;从湿热陷入者,则透其湿热;因于滞热者,则透其滞热。总之,去其壅滞,宣畅气机,使气机畅达,则斑点透发而营热自然外达。正如陈光淞在本条按语中所云:“营分受热,至于斑点隐隐,急以透斑为要。透斑之法,不外凉血清热,甚者下之,所谓炀灶减薪,去其壅塞,则光焰自透。若金汁、人中黄所不能下者,大黄、元明粉亦宜加入”。

    由以上所述可以看出,叶氏所谓“透斑”,实质上是指宣畅气机,透热外达而言。因其在营分证的治疗中对清营养阴法有着非常重要的辅助作用,故叶氏特别以“急急”、“为要”之语强调其重要性。同时也应指出,若将“透斑”误解为升提透发,而竞投以柴胡、升麻、葛根等味,则与叶氏之论相去霄壤,不惟病不能解,反使营热窜逆,而致痉、厥、吐、衄,则更促其危矣。

    综上所述,热入营分之治,以清营凉血药物为主。因其热伤营阴,故又当辅以养阴生津之品。若气分热邪未尽,气机不畅,则营分热邪亦无外达之机,故清泄气热,宣畅气机,透热转气之品亦必不可少。此3类药物共用,即为清营透热、养阴生津之法。

3胃津大伤的辨证论治
    叶天士在《外感温热篇》第五条中,承第四条“急急透斑为要”一句,进一步论述斑已透出而热仍不解的病机及治法。他说:“若斑出热不解者,胃津亡也。主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。

    温热病斑已透出,则邪热外达,本应热势渐解。若斑已透出而热仍不解,叶氏指出,其主要机制是“胃津亡”。其“亡”字作“丢失”解,即胃津大伤之意。论其治法,应以甘寒药物为主要组成方药,治以清热生津。由于热势的轻重及病人体质的差异,其证情及方药运用又有所不同,叶氏列举了3种情况。

3.1胃津大伤而邪热仍盛
    叶氏在文中虽未谈及其证候的临床表现及病机,但却明确指出其治法:“重则如玉女煎”,此乃以方而述其证。由其“重则”二字及所用方剂以测其证,则可知是胃津大伤而邪热仍盛的气营两燔重证。此类证候,临床每见斑已透出仍高热口渴,心烦躁扰,舌红绛苔黄燥,脉数。治当以甘寒药物为主,清气生津与凉营养阴并施。叶氏所云“如玉女煎”,是指可效玉女煎之清热滋阴法加减化裁,而并非照搬原方。玉女煎出自明代张景岳之《景岳全书》。其方由石膏、知母、熟地、麦冬、牛膝组成,为治内伤杂病之胃热盛肾阴虚之剂,有清热滋阴之功。方中熟地滋补肾阴,牛膝引热下行。此二药皆属温性,用于杂病则可,而温病热盛阴伤则非其所宜。由此可知,叶氏此处是指效其组方之法,而非定指原方。若指原方,则应称“玉女煎”,而不必在前面加一“如”字。此字之用,正在于说明师其法而不泥其方。吴鞠通在《温病条辨》中治气营两燔之证,用“玉女煎去牛膝熟地加细生地元参方”,又称“加减玉女煎”,正是遵循叶氏之论,灵活运用的具体体现。王孟英在叶氏本条之按语中亦云:“本条主以甘寒,重则如玉女煎者,言如玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液。以上文曾言邪已入营,故变白虎加人参法而为白虎加地黄法。不日白虎加地黄而日‘如玉女煎’者,以简捷为言耳。唐本 (指唐大烈《吴医汇讲·温证论治》)删一‘如’字,径作‘重则玉女煎’,是印定为玉女煎之原方矣。……岂知胃津虽亡,身热未退,熟地、牛膝安可投乎?余治此证,立案必先正名,日白虎加地黄汤,斯为清气血两燔之正法”。王氏此处指出:“重则如玉女煎者,言玉女煎之石膏、地黄同用,以清未尽之热,而救已亡之液”,确实深入阐发了叶氏的原意,乃深得其要领之论。

3.2邪热已退,胃津大伤,虚热内生
    叶氏在文中亦未谈及此类证候的临床表现及病机,但却明确指出其治法:“轻则如梨皮、蔗浆之类”,此亦以药而述其证。由其“轻则”二字及所用药物以测其证,则可知是邪热已退而胃津大伤,虚热内生候。此类证候,临床每见斑已透出、低热不退、口燥咽干、舌红绛、少苔、脉细数。治当甘寒生津以退虚热。吴鞠通在叶氏用梨皮、蔗浆为例的启示下,以“甘寒救液”为法,制“雪梨浆方” (以甜水梨大者一枚薄切,新汲凉水内浸半日,时时频饮)、“五汁饮方” (梨汁、荸荠汁、鲜苇根汁、麦冬汁、藕汁、或用蔗浆)及益胃汤方(沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹),用大队甘寒之品养胃生津,以清虚热。这正是具体运用叶氏“主以甘寒”之论的良好范例。

3.3胃津大伤又兼肾水素亏
    叶氏文中所云:“或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣”,是承首句“若斑出热不解者,胃津亡也”进一步指出,对斑已透出而热仍不解的病人,在已明确诊断为胃津大伤的情况下,还须更深入地观察其体质。若其人素体肾水亏损,真阴不足,则上、中焦气分之热非常容易乘虚深入下焦,而导致真阴涸竭,亡阴脱液,虚风内动之危重证候。对“肾水素亏”的诊断要点,叶氏在此指出:“必验之于舌”。关于其具体舌象,叶氏在本篇第十七条中云:“其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,肾阴涸也”。也就是说,其舌象多见光绛晦暗、瘦薄痿软、干枯无津。关于胃津大伤又兼肾水素亏之治,叶氏指出:“如甘寒之中加入咸寒”。其目的是:“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳”。此即指出:肾水素亏之体,热邪虽尚未深入下焦,但因其下元亏损,极易陷入,故务必先用咸寒之品滋其肾阴,充其下元,固其根本,以断邪热下陷之路。此论深刻地体现了叶氏谨遵《内经》治病求本,防患于未然的学术思想。至于咸寒药物的具体运用,临床多取元参、鳖甲、淡菜、海参之类。叶氏在本篇第十七条中对“肾阴涸”的救治,主用阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等味。这些药物性味虽非咸寒,但亦有滋肾之功,临床可斟酌选取。

摘自:《中国中医药》文/北京中医药大学  刘景源(北京100029)

作者: 刘景源:叶天士《外感温热篇》前十条阐释 2006-9-18
医学百科App—中西医基础知识学习工具
  • 相关内容
  • 近期更新
  • 热文榜
  • 医学百科App—健康测试工具