江顺奎：浅论伏邪理论中邪气伏匿的机理

    伏邪致病的现象在《黄帝内经》时代即被发现，伏邪理论不断发展，而邪气伏匿的机理却长期争论不休。本文不揣浅陋，对伏邪机理作一探讨。

    伏邪理论的渊薮及争论
    《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痃疟；秋伤于湿，冬生咳嗽“。可见《黄帝内经》是伏邪学说的渊源，其所论述的伏邪内容不限于温病之伏邪。

    《伤寒论》说：“以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名日伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病“，“此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病“即是对《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病“的进一步发挥。至新感温病学说的提出，发展了温病学，同时也带来新感、伏气之争。反对伏气温病说的有刘松峰、杨栗山、陈伯平等，他们质疑伏邪学说中邪气藏伏、逾期而发的机理。如《松峰说疫》就说：“人伤于寒，岂能稽留在身，俟逾年而后病耶“。《伤寒温疫条辨》也说：  “严寒中人，顷刻即变，轻则感冒，重则伤寒……今为杀厉所中，反能藏伏过时而变，谁其信之。“

    关于邪气伏匿的机制
    首先，从正邪角度看，正虚是邪伏的基础，即《时病论》所谓“壮者邪不能居“之意。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人“，“两虚相得，乃客其形”，“正气存内，邪不可干“(《素问·刺法论》)，“邪之所凑，其气必虚“(《素问·评热病篇》)。有关伏邪“藏于精者，春不病温“的论述即是明训。正所谓最虚之处，便是容邪之所。第二，外感邪气之强弱决定藏邪与否。《时病论》说：“夫冬伤于寒，甚者即病，则为伤寒。微者不即病，其气伏藏于肌肤，或伏藏于少阴“。《伏邪新书》日：“伏邪有伏燥、有伏寒、有伏风、有伏湿、有伏暑、有伏热“，六淫之外，时疫岚瘴毒邪、疟邪、诸虫、毒物、药物、电离、辐射、化学等致病因素都可以侵入体内，“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪“(《医门棒喝》)。第三，痰瘀结成窠囊。犹蜂子之穴于房中，莲子之嵌于蓬内，伏邪“难于剿伐“，许多痼疾都与痰瘀结成窠囊有关。第四，四时气序更替影响邪气潜藏。董仲舒《春秋繁露》谓：“物随阳而出入“，冬天万类深藏，人体阳气处于收藏状态，感受寒邪容易伏匿。春季阳气升发，寒邪随气外出而作。第五，病邪性质影响邪气伏留。相对而言，阴邪具有收敛、凝滞、沉降、潜藏之性，蓄毒不流，更易伏藏。如《时病论》云：“盖阳暑伤气，其证多汗，感而即发，邪不能留。其留藏不去者，唯阴暑耳“。第六，脏腑功能失调，毒邪内生。人体新陈代谢，毒邪无日不生，无日不除。各种致病因素引起脏腑功能失调，自生之毒不能正常排出体外，蓄积体内，成为伏邪。《脉因证治》说：“夫郁愤而不伸，则肝气乘脾之气而不流，亦为留饮；肝主虑，久不决，则气不行。脾主思，久则脾结，亦为留饮；因饮水，脾胃久衰，不能布散，亦为留饮；饮酒过多，胞经不及渗波，亦为留饮；渴饮冷水，乘快过多，逸而不动，亦为留饮“，就属于此类。第七，胎毒遗传。如《奇症汇》所载胎瘤，为父母“肾中伏火，精气必有红丝，以气相传，故生子有此疾“。《外科证治全书》谓小儿遗毒“乃儿在胞胎秉受父母精血之遗毒“，  《幼科发挥》进一步说：“男女交媾，精气凝结，毒亦附焉“。《温病条辨》谓“先天之毒，藏于肾脏“亦是例证。说明胎毒为遗传病，有的出生后发病、有的伏匿多年乃发。第八，正邪混处。  《临证指南医案》认为邪伏支络，“邪与气血混成一片，汗、吐、下无能分其邪耳”。这也是邪气久伏，成为痼疾之原因。第九，病邪残留。如《伏邪新书》日“有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之日伏邪“。这种情况是许多疾病反复发作的主要原因之一．第十，失治、误治。《诸病源候论》说：“夫疟皆由伤暑及伤风所为。热盛之时，发汗吐下过度，府藏空虚，荣卫伤损，邪气伏藏，所以引日不瘥，仍故休作也“。《伏邪新书》“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之伏邪“，都谈到失治、误治，邪气深陷，正气受损，亦能导致邪气伏藏。十一，卫气失于监视、防御。《素问·生气通天论》云：“阳者，卫外而为固也“，“饮酒者，卫气先行皮肤”(《灵枢• 经脉》)，“人身热饮下胃……卫气起，因不得循常道“，“疟气随经络，沉以内薄，故卫气应乃作” (《素问·疟论》)，论述了卫气的防御、监视作用。异常情况下，卫气应激而起，护卫周身，甚至不循常道。一旦卫气不足，或“卫气稽留，经络空虚，血气不次，乃失其常“(《灵枢·口问》)，疾病由之而生。领会了《黄帝内经》论述卫气的精神，对于《瘦吟医赘》认为邪气伏于“卫气不到之区“、“神光不照之区”的说法思过半矣。

    关于邪气伏匿的部位
    邪伏部位《黄帝内经》多有描述，同一疾病，邪伏深浅不一，病情不同。《素问·疟论》谓寒疟为风寒、疟气“藏于腠理皮肤之中“，瘅疟“风寒舍于皮肤之内，分肉之间而发“，“气内藏于心”，温疟“寒气藏于骨髓之中“，问日疟“其气之舍深“，“由邪气内薄于五脏，横连募原也”。《时病论》补充湿疟“邪气伏于太阴“，牡疟“邪气伏藏于。肾“，痰疟“痰据于太阴脾脏”，疟母“邪伏肝经胁下“。《难经》有“手三阳之脉，受风寒，伏留而不去者，则为厥头痛“。《内外伤辨》有“血中伏火“之说，叶天士有“邪伏少阴”、“邪伏肺卫“、“邪伏少阳”、“邪伏上焦“、“气中伏邪得宣…一血分留热壅著“、“阴中伏邪”、“邪伏厥阴血络“、“邪伏于里，留于肺俞”等论述(《临证指南医案》、《未刻本叶氏医案》)。《医学衷中参西录》以为邪气“潜伏于三焦脂膜之中“，《不居集》有伏饮“伏于膜原经络骨节之地“之论。《时病论》说“怯者蓄于营卫“。由此可见，三焦、脏腑、经络、气血营卫、阴分、阳分、三阴三阳、膜(募)原、肌腠、骨节、骨髓、脂膜、俞穴，都是藏邪之处。也有认为邪气蛰伏于异处。如募原，募，犹幕也，所以屏障血气者也，卫气不到之区，故邪气能够长久稽留。《瘦吟医赘》称：“蕴于异处，无关经络、脏腑“，“即募原及奇经之属，卫气不到之区，故病不发则相安于不觉“。

    伏邪致病的特点及发病形式
    邪为何物?非我而害我者也。故邪气逗留，终将为害。邪气潜伏，并非伏而不动，《灵枢·百病始生》篇云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉……留而不去，传舍于经……留而不去，传舍于输……留而不去，传舍于伏冲之脉“，阐述了邪气蛰伏体内及其传注。伏邪有一个繁殖、孳生、氤氲、蔓延到鸱张的过程，并且暗耗人体阴阳气血。伏邪发病，病重难疗，容易复发，蓄作有时，病情缠绵，毒根深藏，消耗人体气血，邪气久稽，酿邪成毒，这些都是伏邪的特点。《黄帝内经》“冬伤于寒，春必温病“，提出了伏寒化温的问题。邪气潜伏，亦有不变化者，如《肘后方》说：“其冬月伤于寒，或疾行力作汗出得风冷，至夏发名为伤寒“，是指阳虚之体，冬伤于寒，寒邪蛰伏，邪不化温。

    伏邪发病，可概括为伺机而作及待时而发。伺机而作，指邪气潜伏，待蓄积旺盛而发；或待正气虚弱而发；也有外邪唤出内邪者；或因七情过激、饮食劳倦、失治误治触动而发。待时而发，如冬伤于寒，寒邪伏匿，至次年春天，阳气升发，激动伏邪而发。即“春时阳气，发于冬时伏寒“。《侣山堂辨类》释“冬伤于寒，春必病温，夏伤于暑，秋必痃疟“时说“寒乃阴邪……暑乃阳邪……春时阳气盛长，秋时阴气盛长，伏邪必随气而出“。疾病发生与自然界的变化规律息息相关，故《素问·六节藏象论》说：  “不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣“。

    把握伏邪致病的特点及发展、传变、转归规律，才能见病知源，握机于病象之先，方不至见病治病。重温伏邪学说，对于临床思考一些复杂现象及疑难疾病的诊治很有帮助。一些病情深重，缠绵难愈，反复发作的疾病应考虑是否可能与伏邪有关。

    《瘦吟医赘》说“病不发则相安于不觉“，同时又说：“盖伏气虽隐于无形，终为病气，气尚有迹“，提示未发之伏邪也有迹可查。同时暗示如何察觉伏邪蛛丝马迹，发于机先，是伏邪学说发展的方向之一。现代科学的微观方法，似乎亦能为中医所用。传统四诊合参不能发现的疾病，如乙肝病毒携带、血脂异常、隐匿性肾炎等等，可以通过现代医学检查手段，发现邪气之所伏。这些所谓无证可辨的疾病，如何见病知源，审机论治，伏邪学说已经给了我们不少启示。