邸若虹等：辨证论治的困惑与思考

    辨证论治重视个体化的诊治，可以说是临床诊疗的最高层次，这是在长期的医疗实践中总结、摸索出来的，是经得起实践检验的。早在《素问·移精变形论》中就提出：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则。”强调治疗的关键在于辨色脉，即辨证，辨证的准确程度决定了治疗的效果，这被称为“治之大则”。可见，辨证论治的思想在《内经》中即有所体现。而且，目前常用的几种辨证方法如脏腑辨证、六淫辨证、经络辨证等均可在《内经》中找到其发展雏形。汉·张仲景被公认为是辨证论治理论的奠基者，《伤寒论》、《金匮要略》中充满灵性与智慧的思辨过程令今人也难望其项背，成为我们一生学习、钻研的典范。辨证论治作为指导思想一直在几千年的中医学术发展长河中传承、延续，然而它作为一个特指的专有名词出现却是比较晚的时候。清·章虚谷所著《医门棒喝·论景岳书》中曾见“辨证论治”一词，与之近意的“辨证施治”一词在明·周子干的《慎斋遗书》中也曾提及。有学者指出“辨证论治”一词作为现代中医学固定术语的真正出现是在1955年。任应秋先生将“辨证论治”作为中医临床治疗基本原则提出，成为“辨证论治”现代涵义的创制者。任老指出：“《伤寒论》、《金匮要略》二书，都以‘辨xx病脉证并治’标题，讨论各种病证。‘辨证论治’一词，便由此而来。”可见，任老是以张仲景的思想为依据，提出 “辨证论治”一词，是对中医基础理论与临床治疗的高度概括。从此，“辨证论治”被公认是中医理论及临床治疗的重要特色。

    随着现代医学、生物学等学科与传统中医学的 “融合”、“渗透”，新一代中医人的头脑中萌动着许多前所未有的思潮，古老的中医学面前敞开着一扇当代科技的大门，门外五光十色是发展空间和许多可以选择的道路。我们应该怎样借鉴先进的科学技术研究中医?哪些道路可以去尝试?哪些传统思想不能丢?中医学的理论精髓到底是什么?这些问题或许每一位中医学人都曾思考过。在对辨证论治理论的研究中，先后有学者提出诸多观点，其中主要有以下两种认识。

    l辨证论治应与辨病论治相结合
    这种观点在中医研究者中相当普遍，但对辨病论治的认识仍不尽统一。原因在于这里的“病”到底是中医的病，还是西医的病，抑或是两者皆可取之?

    认为“辨病论治”的病应为中医学中“病”的学者明确指出：中医辨病思想由来已久，如在早期文献中多从病而治。《五十二病方》中就有：“疽病，治白蔹、黄芪、芍药、桂、姜、椒、茱萸，凡七物。骨疽倍白蔹，肉疽倍黄芪，肾疽倍芍药，其余各一”的辨病论治记载。葛洪在《肘后备急方》中也提及天花、恙虫病、马鼻疽等许多病名。认为应还“辨病论治”在中医学中的地位，“辨病论治”是“辨证论治”的前提。

    有学者指出“辨病”的提出正是由于对“辨证”的困惑。因为关于“证”的概念目前存在较大的分歧，“证”的自身特点决定了它必然“缺乏吸收其他科学领域最新和最先进的技术与设备作为医学基础研究的能力”，同时也缺乏有关“病”的深刻认识。“中医临床总的趋势是，在辨病论治走向了辨证论治，从共性医学走向了个体医学。尤其到了近现代，中医学过分强调‘辨证论治’的中药性，严重忽略了‘辨病论治’。与其说是保留、突出中医特色，不如说是在割裂完整的中医体系”。

    也有学者较为客观地讨论了辨病与辨证相结合的正负两方面因素。认为两者结合具有明显的积极意义：病以其确定性为证提供了一个良好的坐标。其负面因素有几个方面：简单的“病+证型”的模式 “忽略了中医理论体系之根，而仅取症状之末，使 ‘证’失去了实际意义”；“在辨病与辨证相结合的过程中，不经意地将西医的微观指标与证相套，然后执此‘指标’为证的标准以‘深化’辨证，引起一系列的混淆”；“用动物模型来验证中医的疗效与探讨其疗效机制，又引起一系列的问题”等等。

    2微观辨证与辨证客观化
    上世纪80年代沈自尹先生就曾提出“微观辨证”和“辨证客观化”的概念。认为辨病和辨证相结合是认识上的一次飞跃和突破。采用微观辨证的目的在于实现“证”的本质，并不是为了取代宏观辨证，而是弥补宏观辨证用肉眼来观察事物方法之不足，因此也是为发展宏观辨证的范畴，提高宏观辨证的水平。

    近期，又有学者在此基础上提出“专病微观辨证化”及“机能辨证与形态辨证相结合”等概念作为微观辨证的延伸。所谓“专病微观辨证化”是指用更先进的微观指标认识与辨别具体疾病的证，即是探寻各个具体疾病各种证的更先进的微观标准，其特点是专病、微观、辨证的有机结合。而“形态辨证”是与“机能辨证”相对应的概念，前者是指以西医学正常解剖为依据的病理结构辨证；后者是指以中医学生理活动为依据的临床症状辨证。

    热衷于此观点的学者对此研究方向充满信心，认为当前微观辨证学及其学科群的发展趋势是专、新、精、全、博与综合化。预计21世纪20年代它将以一门崭新的学科及其学科群屹立于世界医学之林。

    除了上述两种观点之外，许多研究者也纷纷提出了自己的见解，如有人认为应该用“审机定治”取代“辨证论治”；有的指出从“症”论治的发展模式，等等。上述各观点一方面体现了对辨证论治理论研究的重视，众多思想的冲撞中必然会产生灵感的火花；另一方面我们也不难看出，对于中医学一些基本概念的理解还不尽一致、深入，甚至出现混淆。对此，想对一些概念提出自己的一点看法。

    关于辨证论治的概念目前不下十几种，然而辨证论治作为一个整体而连贯的思维过程究竟包含哪些内容?辨病是辨证的一部分还是独立于它之外?  笔者认为，在传统的辨证论治概念中，辨病这一过程是属于辨证论治体系之中的。从任应秋先生对辨证论治概念的阐述中也可证实这一点。即辨证论治包括辨病，而不排斥辨病。将辨病论治从辨证论治中割裂出来，就使得中医学出现两种“论治体系”，从而引发出“辨病”于“辨证”之争，对何时应辨证论治，何时应辨病论治争论不休。提及“辨病”，不可回避的是关于“病”的概念。中医的“病”与西医的“病”涵义迥异，这是所公认的。但在一些实际研究中将两个概念混淆的情况并不鲜见。辨证论治中的辨病应指辨中医的“病”，但有的学者将此换为先辨西医的 “病”，再与中医辨证相结合，这样中医的证似乎都有了可以遵循的“客观指标”，可事实并非如此。要想领会辨证论治体系的精髓，只有回到这一概念提出的出发点上。因此，研究《伤寒论》、《金匮要略》中辨证论治思想是澄清认识、统一思想的基本出路。从张仲景对伤寒病与杂病的认识、治疗过程中，可以发现张仲景是通过辨证而达到治病目的，是辨证以治病而非辨证以治证。病是在一定因素作用下，人体脏腑经络功能失常，而表现为具有一定临床特点及其自身发生、发展与变化规律的反映过程，是一个动态的、复杂的、有规律的过程。证则是在疾病过程中某一特定时期具有特征性病机变化的机体整体反映状态。如果我们在辨证论治过程中忽略了病与证的任何一方都将是片面的。正如蒲辅周先生所言：“辨证论治的精神实质，是理法方药的一套完整治疗体系……忽视辨证论治而执一方以治一病，守一法以临一证，则未有不为错综复杂之病边所困惑。

    辨证论治既然是中医理论与实践的精髓，而中医理论中的藏象学说是辨证论治思想形成的理论基石。辨证论治是藏象学说的具体表现，藏象学说是辨证论治的理论指导。虽然目前辨证论治体系包括脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等诸多方法，但其中万“辨”不离其宗的是藏象学说理论根源。有学者指出藏象学说的实质就是关于人体形态结构、生理功能、物质代谢、病理变化等的高度概括，是一个综合性的概念。正确理解藏象学说的涵义是明确辨证论治的基础，也有利于理顺辨证论治的相关概念，进而才能在辨证论治研究中少走弯路，为中医理论及临床治疗的发展做出贡献。