王今觉：谈“望目辨证“的中医学理论基础

    “望目辨证”属望诊范畴。已知有医家按“五轮八廓”理论推断目与脏腑关系，亦散见“望眼”诊病文献，惜涉及病种少，在“辨证”及理论方面研究不足。笔者拟根据中医文献和临床经验，初步浅谈“望目辨证”的中医学理论基础，与同道切磋。

    1藏象学说是“望目辨证”的基础理论依据

    1．1  脏腑与目联系密切
    (1)目与肝：《内经》云：“肝藏血”(《素问·调经论》)，“肝开窍于目”(《素问·金匮真言论》)，“肝受血而能视”(《素问·五脏生成论》)，“肝气通于目”(《灵枢‘脉度》)，“目者肝之官也”(《灵枢·五阅五使》)。(2)目与心、脉：“心主身之血脉”(《素问·痿论》)，“脉者血之府”，“诸脉者皆属于目”(《素问·五脏生成论》)，“心者五脏之专精也，目者其窍也”(《素问．解精微论》)，“志与心精共奏于目也”(《素问．解精微论》)，“目者心之使”(《灵枢·大惑论》)。(3)目与脾胃：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；食气入胃，浊气归心，淫气于脉，脉气流经，经气归于肺”(《素问．经脉别论》)，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”(《素问·经脉别论》)，“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。藏气者，不能自致于手太阴，必因于胃气乃至于手太阴也”(《素问·玉机真脏论》)。“人受气于毂，毂入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气”(《灵枢·营．卫生会》)。(4)目与肺：“诸气者皆属于肺”(《素问·五脏生成论》)，“肺朝百脉”(《素问’经脉别论》)，“肺者相傅之官，治节出焉”(《素问。灵兰秘典论》)，“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”(《灵枢·邪客》)，“气脱者目不明”(《灵枢-决气》)，肺与心、脉相关，而心、脉与目密切联系，故肺与目相联系。(5)目与肾：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”(《素问·上古天真论》)，‘‘肾者主蛰，封藏之本，精之处也”(《素问·六节脏象论》)，“肾藏精”(《灵枢·本神》)。“肾生骨、髓”(《素问‘阴阳应象大论》)，“诸髓者皆属于脑”(《素问．五脏生成论》)，“脑为髓之海”(《灵枢·海论》)，“髓海不足则……目无所见”(《灵枢·海论》)，“五脏六腑之津液尽上渗于目”(《灵枢·五癃津液别》)，“目者，五脏六腑之精也，营卫魂魄之所常营也，神气之所生也”(《灵枢。大惑论》)。故目与肾、脑相连。由以上《内经》论述可见脏腑与目密切联系。

    1．2全身脏腑与白睛密切联系
    “五脏六腑之精气，皆上注于目，而为之晴。精之窠为眼……其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。裹撷筋骨血气之精，而与脉并为系，上属于脑”(《灵枢‘大惑论》)。“窠气之精”即眼的精气、精蕴。“系”指“目系”，目系联属于脑，是目与其他脏腑经脉密切相连以汇聚“五脏六腑之精气”的纽带。由于“精之窠为眼”，而“窠气之精为白眼”，目之精气、精蕴遂可体现于白睛，因此白晴具备全眼的精气、精蕴，并与肝、心、脉、脾、胃、肺、肾等全身脏腑经脉相联系。又由于五脏相通、相互制约、相互联系，而使白睛与全身脏腑经脉相联系，具有反映全身气血津液阴阳盛衰变化的生理基础。

    2经络学说是“望目辨证”的基础理论依据
    2．1  全身经脉与目密切联系
    《内经》云：任脉“入目”，督脉“系两目之下中央”(《素问。痿论》)，冲脉“络于督脉”(《素问·骨空论》)，心经“系目系”(《灵枢·经脉》)，肝经连“目系”(《灵枢
‘经脉》)，胆经经别“系目系”(《灵枢·经别》)，胃经“系目系”(《灵枢·经别》)。故“十二经脉、三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为晴”(《灵枢·邪气脏腑病形》)，“目者，宗脉之所聚也”(《灵枢·口问》)。

    2．2全身经脉与“白睛”密切联系
    《内经》云：督脉的一条络脉“与太阳起于目内眦”(《素问。骨空论》)，胃经“旁纳太阳之脉”(《灵枢．经脉》)(在目内眦与小肠经相接)，小肠经“至目锐眦”(《灵枢·经脉》)“至目内眦”(《灵枢·经脉》)，膀胱经“起于目内眦”(《灵枢·经脉》)，三焦经“至目锐眦”(《灵枢·经脉》)，胆经“起于目锐眦”(《灵枢·经脉》)，心经与小肠经之支者“合目内眦”(《灵枢·经别》)，“蹯脉从足至目”(《灵枢·脉度》)，阴跷脉“属目内眦”(《灵枢·脉度》)。由于阴阳表里相合，经脉相互连通，从而使目及目之白晴与全身经脉相联系。

    3命门学说是“望目辨证”的基础理论依据
    关于“命门”自古认识不一(《素问·刺禁论》、《难经·八难》、《难经·六十六难》、《难经·三十六难》、《难经·三十九难》)，笔者主张“目是命门”(《素问·阴阳离合论》、《灵枢·根结》、《灵枢·卫气》)。“命”指生命，“门”指户门，从门可以观知户内情状，通过“望日”可以观察生命状态，诊察脏腑经脉的病理变化，辨析疾病证候，故《内经》“言上工知相五色于目”(《灵枢·小针解》)，“所以察其目者，五脏使五色循明”(《灵枢·小针解》)，“五脏六腑……目为之候”(《灵枢·五癃津液别》)。“目为之候”，即“目”能体现五脏六腑疾病证候，反映五脏六腑随时变化的情状。《内经》云：“切脉动静而视精明，察五色，观五脏有馀不足、六腑强弱、形之盛衰，以此参伍，决死生之分”(《素问·脉要精微论》)，“其白睛青，黑眼小，是一逆也”(《灵枢·玉版》)，“反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子，见一脉一岁死……见赤脉不下贯瞳子，可治也”(《灵枢·寒热》)。“反其目”即翻开眼睑，医者翻开患者眼睑即可望见白晴上的赤脉(白晴络脉)。“诊目痛，赤脉从上下者太阳病，从下上者阳明病，从外走内者少阳病”，“诊寒热，赤脉上下至瞳子，见一脉一岁死……”(《灵枢-论疾诊尺》)可见，古人通过望诊白睛及白睛上“赤脉”的颜色、部位，已可诊断病证顺逆，推测预后。

    4华佗望目诊病的理论是“望目辨证”的基础理论依据
    笔者1960年学徒期间，看到家传医籍中的华佗论述：“目形类丸，瞳神居中而前，如日月之丽东南而晚西北也。内有大络六，谓心、肺、脾、肝、肾、命门各主其一；中络八，谓胆、胃、大小肠、三焦、膀胱各主其一；外有旁支细络，莫知其数，皆悬贯于脑，下连脏腑，通畅血气往来，以滋于目，故凡病发，则有形色丝络显见，而可验内之何脏腑受病也”(《证治准绳》)。但是，如何在“病发”时观察白晴的“形色丝络”?文献未作具体论述。经过在中医学院学习和多年不断实践，终于继承、发掘出“望目辨证”的方法与理论…。此处“丽”可理解为“协调运行”。“大络”、“中络”在内眼，华佗限于历史条件，当主要依靠肉眼观察患者外眼颜色、形态等特征以诊断“内之何脏腑受病”。
    “望目辨证”来源于华佗的学术思想，华佗的学术思想来源于《内经》。华佗所云：“内有大络六”，已明言五脏所主五络之外，另有一络由“命门”所主。“命门”即“目”。人体以脏腑为中心，经络联系表里、上下、脏腑和组织器官，气血津液运行其中，维持生理功能，传递病理变化。由于目、目之白睛征象见于目外，因此“望目”可观察脏腑情况。
    “望目辨证”重点是辨清疾病“证候”。“望目”是在望诊双目之同时，主要望诊双目白睛特征和白睛络脉特征。“白睛”是相对于“黑睛”而言，是“目”的一部分。“辨”是辨认、辨析。“证”是“证候”，又称“候”。笔者认为“证候”是具有时间因素、随时变化、可供引征为证据的情状特征，“证”与“病”紧密联系，不可分开，如果没有“病”就不可能有“证”。然而，如果要治疗“病”，就必须考虑“证”，辨清“证候”，必须再辨清疾病。因此，主张“辨病证论治”，倡导“辨病证医药学”

    5古代医家对目与全身脏腑关系十分重视
    隋·巢元方云：“五脏六腑，阴阳精气，皆上注于目”(《诸病源候论·目病诸候》)，“目是五脏六腑之精华，宗脉之所聚”(《诸病源候论·目病诸候》)。唐·孙思邈云：“目为五脏之精华，一身之要系”(《银海精微·五轮八廓总论》)，王焘云：“眼者六神之主也”(《外台秘要·叙眼生起》)，王冰云：“命门者藏精光照之所，则两目也”(《补注黄帝内经素问·阴阳离合论》)。元·李东垣云：“五脏六腑之精气，皆禀受于脾土而上贯于目。脾者诸阴之首也，目者血气之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。心者君火也，主人之神，宜静而安，相火代行其令。相火者包络也，主百脉，皆荣于目”(《审视瑶函》)。明·葆光道人云：“故目者，五脏中气所成也”(《眼科龙木论·总论》)，“眼为户牖，所遇万物无不觏之，好恶是非，自然分别”(《眼科龙木论·总论》)。清·张隐庵云：“命门者，太阳为水火生命之原，目窍乃精气所出之门也”(《灵枢·根结》)。众多名家从生理、病理及临床角度说明目与全身关系，可供思考。

    6  以白睛一部分络脉颜色为例。表明“望目辨证”具备中医学理论基础
    《内经》云：“脉之见者，皆络脉也”(《灵枢·经脉》)，“络之别者日孙”(《灵枢·脉度》)。白睛络脉属于孙络，为络脉之细小者，是全身惟一暴露于外、可供直接观察的络脉。《内经》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”(《灵枢·决气》)，正常白睛润白平滑光泽，络脉颜色红润鲜明，白睛络脉色淡主气虚证，盖正气不足，故色淡；络脉色黯主血瘀证，血色赤属阴，若于脉内运行不畅，或溢出脉外而积存体内可形成瘀血，血瘀则阴郁，故色黯；络脉大红(鲜红)主实热证，缘邪气盛而正气不虚，阳热亢盛，故络脉大红。《内经》云：“论血脉者，多赤多热，多青多痛，多黑为久痹，多赤多黑多青皆见者寒热”(《灵枢·论疾诊尺》)，说明古代先哲洞晓络脉颜色与病证之间的客观规律。    

  7“望目辨证”理论不同于“五轮八廓”理论

    隋唐以后兴起的“五轮八廓”理论，“八廓”在初期“无位有名”(《银海精微》、《眼科龙木论·总论》)，后世将目及目裹分成八个区域称作“八廓”，但存在差异。如《银海精微》称“膀胱之腑为泽廓”，在《眼科龙目论》(《眼科龙木论·总论》)《审视瑶函》称“津液廓”，《医宗金鉴·眼科心法要诀》泽廓名“清静廓”属三焦并非膀胱，而《审视瑶函》“清静”与肝胆相联系，既非三焦亦非膀胱，有些“廓”与“轮”重复，可见各家分歧较大。笔者临床观察到肝胆肾病证常见，而水轮、风轮、水廓、风廓却很少出现“形色丝络”；全身病证在白晴上出现众多明显特征与变化，而肺与大肠并无病变。因此，“五轮八廓”主要是诊断眼科疾病的理论和方法，而不是诊断全身各科疾病证候的理论与方法。

      8小结

    “望目辨证”是在全面观察双目变化时，既望诊黑睛，也望诊白睛，而重点观察双目白睛特征和白睛络脉特征以辨析全身疾病证候的诊断法。

    “望目辨证”理论认为，人体以脏腑为中心，经络联系表里、上下、脏腑和组织器官，气血津液运行其中，维持生理功能，传递病理变化，“目”内专有一络通过髓海与全身脏腑组织相连，与其他五大络、八中络形成“目”的内在络脉，目外白睛上的众多孙络与目内络脉共同构成全“目”的络脉。“目”能体现全身脏腑经脉之精气，而“白睛”能体现“目”之精气，故“白晴”可体现全身脏腑经脉之精气，全身脏腑在白睛上均有相应反映部位，使脏腑藏于体内而征象见于目外，脏腑病变可影响于目，“望目”可反映脏腑情状及变化，诊断疾病证候，推测预后。《内经》所论“命门者目也”，意即“目”是观察生命状态之门。