烟建华：医道求真——我对《内经》学术体系的研究

　　一、研究的缘起
　　中医自先秦两汉形成理论体系，行世两千余年，饱经沧桑，历练扬弃，至清代而臻于成熟。作为一种有系统理论和诊疗体系的传统医学，不仅对于中华民族的繁衍昌盛发挥了重大作用，而且在世界医学史上也应占有重要地位。但是，随着世界资本主义的勃兴，以近代科学为基础的欧美医学（俗称西医学），渐成世界主导医学，各民族的传统医学相继隐退、萎缩乃至淘汰。中医学也经历了新文化运动批判风浪的冲击、民国时期“废止旧医”的行政摧戾，但民间却不绝其传承。中华人民共和国成立以来，对中医实行扶持政策，中医诊疗在行政上有所发展，但在学术上却未有明显进展。上世纪70年代末，西医学在发展过程中暴露出学术体系上的缺陷、临床诊疗上的尴尬，由寻找出路、克服缺陷到借鉴方法，乃至于对多元文化的求异而研究传统医学，然而，用西医学的研究思路、方法和价值观解析、量度与评议中医学，虽然在理论局部和个别细节上小有成就，但在学术大体上，仍然头绪如麻，欲理还乱。

　　中医治病，有效有不效，清代以前总以医术高低对其评判，并没有意识到中医学本身的问题。《灵枢·九针十二原》所说“言不可治者，未得其术也”就反映了这种观念。及至清代后期，西方医学始踏中国大陆，人们尚不屑一顾，但它搭乘近代科学技术快车，百年间飞速发展，到民国时代，一些中医视为不治之症如肺痨，还有某些暴烈传染病、外科手术适应症等，却显示出优越疗效。加之它能以近现代科技之理“说清”治病机理，而中医学赖以说理的气、阴阳、五行则被斥之为“封建迷信”，从章太炎、陈独秀到余云岫无不口诛笔伐，即使在共和国政府卫生机构里也不乏贬压中医的官员。然而在医疗实践中，人们又看到，西医并非包治一切人类病痛，凡找不出理、化、生物病原者不能治，病情复杂多变者难治，有些病症诊之明明、断之凿凿，就是难得疗效，而中医却能治之、愈之，为此联合国卫生组织关注中医学，各国政府和民间也派人学习中医。这就使人迷茫，不禁自问：中医学究竟怎样？研究者不少，研究时间亦历百年，而其答案，熙攘纷扰，莫衷一是。

　　中医药界必须认真研究自己，需要博大胸怀、求真观念和科学方法。睁开眼睛看世界，绝不夜郎自大，亦不必自惭形秽。时间隧道已经进入二十一世纪，人类社会、科技已取得空前进步，但未知领域仍然很多，特别是人类及其个体生命，涉及自然、社会、思维三界，具有生物与社会双重属性，是宇宙自然间最复杂科学，西医学不可能代表人类认识的标准与终极，所以也决不会拒绝世界各种传统医学所凝聚的民族智慧结晶。因此，我们应站在大文化、大科学、大医学的高度，从人类社会、科学技术发展历史、趋向及人类思维发展规律，审视中医学，给予其科学定位，评价其优势不足，预测其发展轨迹。而欲认识这一切，不仅需要提纲挈领、把握其学术全局，还要探微索隐、透析其学术内涵，我们认为最简捷的途径是研究中医学的学术体系。

　　《内经》成编标志中医学术体系基本形成，后经历代发展，才不断完善、成熟，同中国其它传统文化一样，走的是一条“经典引申式”的发展模式。这是一种学术贯通方式，经典著作为源，后世发展为流，流之浩荡不改其源，《内经》建构的中医学术体系的框架，确定的基本概念，形成的理论规范以及思维方式、研究大法和临床诊疗原则，在中医学发展过程中自始至终发挥着作用，至今未发生根本改变。缘木不能求鱼，澄源则流自清，研究《内经》学术体系对于把握中医学本质具有代表性。

　　当然，中医学术体系的研究是一个长期而艰巨的工作，面临着多方面的压力和挑战。诸如民族虚无和新科学主义，惟当今自然科学和生物科学是从，总认为中医学落后，需要科学化，不相信中医还有较西医高明之处，因而中医研究变成“认同（西医）研究”。

　　中医学术体系的近、现代研究已历百年，北京中医药大学秦伯未、任应秋、王玉川、程士德、王洪图等著名中医学家均作出了卓越贡献。从上世纪50年代编写我国最早的一部《中医学概论》，60年代主编高等中医院校《内经》第一、二版教材，梳理中医学术体系，到90年代出版《〈内经〉理论体系纲要》、《〈黄帝内经〉研究大成》，系统研究中医学术体系，诸位学术前辈付出了艰苦努力和辛勤汗水。在此基础上，我传承此学，不懈心力，每有会意，便欣然自得。研究成果，均在近几年撰写的高等中医院校《内经》教材、《〈黄帝内经〉研究大成》及若干篇学术论文之中。

二、研究的内容
　　我对《内经》学术体系的研究，主要探索其形成基础、学术特征、科学内涵、优势不足、发展规律等。

　　（一）《内经》学术体系的形成
　　《内经》学术体系的形成，与其概念、理论的学术特征、科学内涵，具有直接关系；研究其形成与发展规律，对于把握和预测体系的学术走向与轨迹，亦十分重要。
　　《内经》理论及其学术体系的形成，与其医疗实践环境与发展历程有关，更与民族文化背景与哲学基础不可分离。前者乃学术发生、生存与发展的时空大环境；后者则属于学术形成的认识论与方法学系统，涉及自然观、思维方式、逻辑方法等。为此我们主要以下述纲目研究其涉及的方面：
　　1．医疗实践的观察与验证：形体解剖知识的了解，人体生命现象的观察，医疗实践的反复验证。
　　２．古代科学技术的渗透：天文历法，地理学，气象学，数学。
　　３．古代社会学的参与：人类学，心理学，民俗学，宗教，伦理，史学。
　　４．古代哲学思想的影响：意象思维，辩证思维，逻辑学。
　　５．先秦诸子的作用：道家，儒家，墨家，兵家，农家，阴阳五行家，法家与名家……
　　在上述条目与内容中，医疗实践的观察与验证是基础，它既为学术体系的形成准备了丰富医疗素材，又与理论思维互动而行，必然带有明显的倾向性和特点。如理论形成初期，必然积累了较多解剖形体知识，并带有某些依赖性。但随着研究的深入，医疗实践要求的提高，古代医学观察的直观性满足不了需要，于是不得不走中医独特之路，即在不可能有物质工具帮助下，借助自然哲学这种思维工具，达到认识生命活动规律，并指导医疗活动的目的。这种方法无需精密解剖知识，因而成为中医形态解剖学发展缓慢的根本原因。当然，在临床医学的某些领域，如外科、产科、五官科等，也不得不重视器官组织形态，但由于上述原因而明显落后。又如对人体生命现象的观察，其注意偏于那些常组合出现的生理、病理之象，并被意象思维作为“思维原料”来利用，成为藏象、证候理论形成的基础与证据。关于医疗实践的验证，人们多注意其证实或证伪作用，往往忽略其评价方法的体系领域。逍遥散治肝郁脾虚诸症效如桴鼓，而以西医之法验证之，当然难以“重复”。近来在国内外频频出现的“中药中毒事件”，如日本小柴胡汤、新加坡黄连等多属此类。
　　一般认为，医学是一门综合学科，它只能在有关学科基础上发展。中医学亦遵从此理，但其内容、形式与近现代医学大不相同。作为传统文化、传统科学，中医学与其它自然科学与社会人文科学，在自然观、社会观和方法论上是一脉相承的，因此它们对中医学的影响，主要体现在原理借鉴和方法论启示两个方面。同时，由于将人的生命活动放在其生存的自然环境和社会环境中研究，所以《内经》出现大量有关学科的知识，而且渗透、融合到医学中，用于表述中医学的基本概念，成为基础理论。如所论“气交”，即人与万物生存的大气圈；认识到地球气象的周期变化，形成四季气候，生化了动植万物，并建构了谷、果、菜、畜、虫五类生物受气象常变制约的繁育、衰耗系统，也是人类生存、演化的基本条件；将气象的太过、不及和灾害性变化视为重要的致病因素；以阴阳五行形式，将古代九州说和五方说所表述的地理因素，纳入“人与自然相参”的医学理论，成为论治因地制宜的根据；在社会学方面，提出“合于人事”，将人与社会生存环境的失调作为重要致病因素，涉及政治、经济、文化、心理、宗教、伦理、民俗以及饮食习惯、劳役损伤、药物中毒、醉酒等，丰富了中医病因学理论，并主张“从容人事” “不失人情”，重视疾病防治过程中纠正社会性致病因素，并以此作为疾病防治的重要原则。
　　在诸影响因素中，哲学被认为最深刻。这方面的讨论已经很多，不必赘述，但值得注意的有两个方面。一是中国古代系统整体观、有机自然论是指导中医学论证人体生命活动的基本观念，观象明理和思维模式化是指导中医学确立概念的基本方法。前者成为中医理论辩证思维的主要认识论来源，后者则是中医概念功能化、模型化的主要方法论基础。二是中国古代主客一体认知观对中医概念、理论学术内涵的影响。事物及其现象是客观存在的，但人们对它们的认识及由此而建立的概念、理论，却受认识主体的观念所影响。与西方人追求纯客观反映不同，中医的概念、理论是主客耦合为一体的。如外邪六淫概念及其致病理论，当指外来气象变化因素刺激后人体一系列病理生理反应的综合概括，故中医所说的“祛邪”当是调节机体抗邪反应的整体效应，如果以杀抑病原体的思路研究则谬。又如机体受某些致病因素作用后，出现功能失调症候组群，医生将其概括为某证，其实就是套入传承而来的相对稳定的规范化证候，同时也加入自己的认识而成立，而传承的规范证候具有模型性质，并非纯生物学病理原型。关于这个问题，我们有专题讨论。
　　总之，《内经》学术体系的形成，经过“医疗实践→理性思辨→临床验证”而完成。理性思辨是其中的基本环节。中华民族文化与哲学的基本精神是系统整体观、有机自然论，研究事物主要着眼于功能，注重联系，把握动态，其认知方式是天人合一、主客一体。从而造就了中医理论如下先天特质：①从基本概念的内涵、推理的逻辑方式及其形成的理论，具有独特内涵，所建构的学术体系也自成一统，与西医基础理论在学理上有着本质差异。②在方法学上“详于气化，略于形质”，中医学探索生命规律关注的是功能模型，而不是人体原型，具有“功能关系模型化”等学术特征。③由于哲学基础的根本差异，中国传统科学没有孕育出近代科学，而中医基础理论的形成也没有／基本不是通过实验室研究获取的，因此它不是一种纯粹的实证科学，也不能等号划归生物科学。

　　（二）学术体系的构架
　　一个学科，其学术体系应当是关于研究对象的系统理论，即医学理论；同时也包括建立这些学术理论的方法学基础，可称医学基础。根据古代《内经》注家的分类及近现代研究的成果，其由学术体系的构架可作如下表示：
　　上示学术体系构架中，没有列入气、阴阳、五行，这是因为它为战国秦汉占主流的哲学，属方法学工具。在《内经》学术体系之中，主要用以论证和规范医学知识与理论，其内容已融入医学基础。“生命”部分，主要论述生命概念、发生发育与消亡规律。“藏象”是体系的主要部分，“象”指外在的一切生命现象，既包括有形可见的躯体肢节官窍、脏腑血脉骨肉组织的形象及其动态变化，又包括各种无形的生理、精神现象；“藏”指外在生命现象变化的内在依据与本质，亦即体内有形、无形的脏腑、经络、精气神的活动机制与规律。疾病部分也是体系的主要部分，论述疾病的概念、分类、疾病过程顺逆转归规律，疾病发生发展变化的机理，临床疾病的表现形式，其中蕴含了后世“辨证”雏形。故其内容分为病证与病机两方面。论治部分主要阐述疾病治疗思想、原则和方法。《内经》的治疗思想，贯穿了治未病，协调人与自然、社会关系及心身关系，和调阴阳、燮理五行以及因人制宜等观念，并形成了治病求本、虚实补泻、因势利导、标本先后等治疗准则。治疗方法又有无形的方略技巧与有形的处理措施之别，前者称治法，如解表清里、理气活血、利湿化痰等；后者称疗法，如药物疗法、针灸疗法、饮食疗法、精神疗法等。
　　设立“医学基础”作为体系的有机组成部分，是研究中医学术的需要。由于理性思辨是中医理论形成的一个重要环节，所以对思维原料（生活观察和医疗实践资料）“加工”的设计，即思维方式、方法也就成为分析思维产品（概念、理论）的重要依据。除自然哲学外，其它学科知识和方法也渗透到中医学，不仅使《内经》学术体系成为多学科研究生命活动的典范，为中医学建立了至今仍具有先进性的医学模式，而且也形成了与医学有关的多种交叉学科，如天文医学、地理医学、气象医学、时间医学、体质医学、心理医学、社会医学等。

　　（三）学术体系的内涵
　　中医学理论有其独特表述方式，需要以现代人理解的方式进行解读，即阐明其学术内涵。当今西医学被称为现代医学，所以应以西医学理为比照说明。研究的提纲和要点如下： 

　　1．独特的医学理论　主要体现在人体观、疾病观与疾病防治观上。人体观方面，在“人与天地相参”思路的指引下，认为人是大自然的产物和有机组成部分，提出“生气通天”的论断，形成了天人相互联系、相互制约的生命整体观；在古代哲学“精气论”、“道器观”的影响下，将人视为精气聚合、离散之器，生命现象是精气升降出入运动的过程和结果，主要是从整体机能活动的方式、方法及其相互联系的“道”的方面，研究生命过程及其机制与规律，提出“以四时之法成”的生命机能结构学说，“阴平阳秘”与五行生克制化的生命机能稳态学说，“奇恒”“回转”的动态生命过程学说。
　　疾病观方面，认为疾病就是生命活动有序、和谐与统一的破坏，因此诸凡饮食起居、劳作情志等一切身心活动反生理之常者，均可致病。它不以形质结构及其物量变化的超标作为衡量疾病与健康的单一标准，而是更强调整体机能的紊乱与失常。对于疾病的发生，则以“邪正相争”阐明其机理，以六淫疫邪侵袭，饮食、劳伤与七情失调概括其致病方式，从致病因素与机体抗病能力相互作用的结果，审求其病理意义的病因学、发病学理论，即“审证求因”。对于疾病变化的机理，则着眼于宏观、动态地分析其整体机能失调的方式、状态和过程，提出了以脏腑、经络、气血津液病变为基础的表里出入、寒热进退、邪正虚实、气血运行紊乱和疾病传变等理论，成为临床诊病论治的理论基础。
　　疾病诊治观方面，提出审机论治的诊治原则，乃辨证论治的雏型。审机是对疾病过程中致病因素与机体相互作用所产生的整体机能失调之本质概括，因时而异、因人而别，作为诊断过程，后世演化为“辨证”，于是“证”成为诊断概念和治疗对象，由此决定了中医治疗学的基本特点是整体机能的动态、综合协调。它将治疗个体化，强调治患病之人；提倡各种方法配合应用，强调综合疗法；它的逆从求本、标本缓急、病治异同以及虚实补泻、寒热温清、因势利导等治则，颇似系统调控方法。这种治疗观念和思路，在治人与治病的关系上，更重视人；在整体与局部、机能与形质关系的处理上，更重视整体、重视机能；对病变共性和个性的关注上，更重视共性。对于疾病的预防，提出以增强体质为核心的健身防病思想，并与追求健康长寿的理念结合起来，制定了外以适应自然变化、内以促进机体抗病能力、协调能力的养生原则，有效指导了各种自我健身法的实施，在世界保健医学上独树一帜。

　　2．方法学特征　与西方医学方法学相比，《内经》学术体系更注重从功能的、整体的、动变的角度把握生命规律。
　　从功能角度把握生命规律的方法学特点，赋予中医学概念、理论的功能性特性，而非解剖实体性。这个特点是其他特点的基础和前提，如讲整体应是功能上的相互联系与制约等。这就为中医学同中国古代的其他学科，包括自然科学、人文科学中的众多门类，在理论和方法上的沟通架起桥梁，如将治病与治国、打仗相提并论等。更重要的是，它赋予中医诊治理论与方法以功能化的内涵。有人认为中医概念与实体器官不符，违背结构与机能统一的原则。这是狭隘的机能结构观。生命活动机制是复杂的，特别是中医理论所概括的功能活动模式，既经千余年医疗实践得以证实，必定有其相应的物质结构存在，只不过用已知的近现代生物医学知识还不能解释，可能是一种全新的学术，因而应换一种思路，从多系统、多层次、多维向来探索。
　　中医学的整体观念，一是把生命活动与其生存的自然、社会环境密切联系起来；二是将形体与生理、生理与心理密切联系起来，并引向理性认识的层次，形成“天人一体”、“形神一体”和“心身一体”观，并融入中医学的基本概念与理论模式之中，形成中医理论的基本学术内涵和临床诊治的指导原则及价值取向。典型者如五脏，中医将其视为联系内外、协调心身的生命活动中枢。同时，中医讲整体联系，还认为其本然秩序是整体和谐的，并以精气、阴阳、五行学说作为思维框架逐层次进行论证，均体现人体内外各层次生理活动相反相成、生克制化的机理。
　　中医学从动态角度把握生命规律这一学术特点，难以为人所理解。由于生命参数非常复杂，运动所产生的变量更是难以把握。因而西医学采用还原法进行静态研究，中医学则略其形质、专注功能动态描述，其理论虽然失于粗疏，但却反映了生命的自然与真实。主要体现在医学概念具有时间内涵，如五脏应时而旺；医学理论明确表述了生命的运动变化原理，如生命过程的生长壮老已、生理活动的脏腑经络气血升降出入等；而辨证论治则最能体现中医诊治动态观，如证候随疾病过程而变，与内外环境的时序流转也有密切关系，故治必因时制宜。

　　3．对生命科学和医学科学的贡献 中医理论及其学术体系，凝聚中医民族的智慧，体现了我们对生命本质的探索及医学成就。其一，它注重研究生命体的机能结构，强调机能的整体、动态和谐，并体现在藏象、经络、病机等学说中，其中关于人与自然对立统一关系，生命活动的系统法则、调控法则与节律现象，心身相互作用现象，经络现象，生命全息现象等，蕴含着中医学的医学发现，从而提示：人类个体的生命活动，除了已知的解剖生理系统及其机能调节机制之外，还可能存在基于相关生命现象而整合为若干机能系统及其自我调控机制，具有生命科学研究价值。其二，它运用多学科研究人的生命活动，建构了天地人“三才”医学模式，强调人与自然、人与社会的协调，人体身心的和谐，并将这种观念融入自己的理论，实施于医疗活动之中，对于医学科学有重要价值。其三，它有独特的医学发明，并创建了特有的疾病诊疗体系。从四诊、四诊合参的诊察方法，到审机求属的断病法则与临床规范；从天然药物、针灸、推拿、气功、饮食、精神等多种疗法，到这些疗法治病原理与应用规范，形成了中医诊疗相呼应以及自我评价、自我调节和自我完善的机制，不仅在常见病、多发病的防治方面凸显出特色和优势，而且在人类面临新的医学课题和征服世界性重大疾病的机遇和挑战中，也可以有所作为。

　　三、研究成果的应用

　　（一）探索中医发展方向和轨迹
　　自《内经》初创中医学术体系，经二千余年的扬弃，至清代臻于成熟，主要运用的是经典引申发展方式。其实质是学术源流贯通，经典是源，决定学术本质；后世是流，是对原有理论的发挥、深化和完善。这同我国古代文化的遵经传统一脉相承，而与近代科学否定旧说、提出和证实新说（假说）的发展形式有着明显差别。它在稳定学术体系及维护其自身特点方面发挥了重要作用，但却束缚了创新精神。我们必须认识中医学术体系发展中的内在规律和特点，才能更好把握其前进方向。
　　中医学术体系已经成熟，其优劣任人评说。以现今自然辩证法而言，它仍然处于较低的科学形态，有着基本的学术缺陷，如没有经过知性分析研究过程，不能准确、精密地掌握理论的各个细节，影响了它对于生命本质的认识深度，其临床应用也难有大突破；但如同前述它在生命规律上独特认识及久经实践检验的疗效，对于当代生命科学、医学科学这两门最复杂科学来说，它又有明显的理论特点和临床优势。因此，在中医发展问题上，我们必须以积极而审慎的态度，走可持续发展之路。设计分两步走：
　　第一步，系统整理、探索和论证中医基本概念、基本理论的科学内涵和本质特征。这一步虽属于继承，但它所探明的中医理论的科学内涵对于现行生命科学与医学知识来说，又是新的，从这种意义上说也是创新和发扬。同时，这一步又是学术突破的孕育过程，其完成的标志即接踵而来的学术突破。学术突破是从科学概念和技术细节两方面搞清某个理论，如一脏概念，或两脏关系，而学术突破也是第二步的开始。
　　第二步，以中医理论研究的学术突破为始，系统、全面地开展中医理论的科学创新和技术弥补，使之上升为辩证综合的科学形态。与此同步，西医学理论也在辩证综合方面取得长足进展，两者自然融合。
　　最后，还要注意发展《内经》学术体系，在方法学上也要处理好继承与创新、综合与分析、生物学基础的探索与人文科学的研究等三个关系。

　　（二）端正中医科研思路
　　从前述研究可知，中医学是以机能活动为主体视角，基于外现的相关生命之象，运用理性思辨和诊治验证方法，研究人体生命活动规律及其医学应用的，因而中医理论的学术内涵，很可能是对人体机能系统自我调控模式的整合。如中医的证候是人体对致病因素自我反应的概括，与西医疾病的概念相比，有重人重物、重正重邪、重功能重形质、重整体重局部的明显差异。这对于还原分析研究者来说，是一种全新的学术。因此，研究中医理论，必须下决心改变思路，探索新方法。根据我们的研究，如果能从人体非特异物质的不同时空分布状态找出某些规律性，或许有所突破。
　　此外，还应特别强调，中医理论不是对人生物学属性的“纯客观”描述，而具有浓厚的社会人文素质，具有“功能关系模型化”等学术特征，不是一种纯粹的实证科学。因此，在运用动物模型的实验研究中必须严密设计、科学评价，同时更应提倡运用现代智能信息科学进行探讨。

　　（三）应用于中医教学
　　中医学术体系的研究成果，提示了中医药学的承继、人才培养，在知识结构、素质基础、教学计划、课程体系、课堂知识授受与临床法规训练等方面，都有其独特内涵与形式，如何既要与时俱进，又要保持和发扬中医药的本质特色，是中医教育需要长期研究的课题。

　　（四）中医优势病种研究
　　中医学所以能历经狂风暴雨而延续至今，就在于它的疗效。但是，社会与科技的进步，又向中医提出更高要求，特别是西医诊治方法的竞争与挑战，迫使人们对中医的临床优劣作出评价，而其优势、不足应相对于西医而言。为此，我们设立了专题研究，其中关键是优势病种。按国家统计的某年常见、多发病排序及难治病种制表，向国内中医、西医和西医学习中医三部分专家问卷，经分析、综合和统计学处理，初步结论是：功能失调性病变、病毒感染病变、病变进入慢性期或缓解期，原因不明或病因、病理复杂病变的治疗上，中医具有优势。与西医在形体或器质性疾病，病因单纯、病变明确，疾病的急性、激烈阶段的优势相对，具有优势互补的态势或趋势。当然，这仅就其学术大体而言，此外还有多种因素未予参入，如医术高超低劣、继承失传，医疗制度与市场垄断等，都对结论会有权重不同的影响。
　　中医优势病种的研究，能为医疗卫生职能部门正确决策，如调控中医科研走向、中医医院建设和中医药科技产业投入的方针等，提供依据。同时，也能为群众提供科学的就诊指南，如普通感冒、流感，应当首选中医药诊治，只是在并发严重细菌性感染时才考虑加用西药。又如糖尿病应首先选择西药控制血糖，而在消除症状、防治并发症方面，应当求助于中医药。

　　（五）指导中药研发
　　中药新药研发工作，遇到两难局面：一是新药必须符合西医学药理、疗效评价体系的“国际标准”才能准入；二是理法方药贯通一体的中药理论、应用规范，其本质与西药学差异很大。国人舍弃中医药学术的特点而强行“与国际接轨”的做法，实际是过去“废医存药”思潮的翻版，也反映了学术界的浮躁、制药技术的无奈。学术体系研究论证了中药针对证候发挥整体机能调节效应的治病机理，如何据此创新中药新药研发思路和方法，既不削足适履，又能打进国际市场，正是考验今人智慧的挑战。