癫痫是常见的神经内科疾病，目前以药物治疗为主，确定合理的治疗方案是神经内科医生的一项重要任务。大量实践证明，对癫痫的防治性研究应尽量开展严格设计的大样本随机对照试验(randomised controlled trials，RCT)，但由于人力、财力和时间限制，大多数医务工作者只能进行小样本的
临床试验。只要是严格设计的小样本RCT，结果就具有真实性，联合多个这样的RCT进行Meta分析(系统评价，systematic review，SR)，其效果可类似大样本多中心临床试验，也能得出较全面、真实的综合结论。现就癫痫的药物治疗进展介绍如下。
1 药物单用时的疗效比较
1．1 卡马西平和苯巴比妥
卡马西平和苯巴比妥都是传统抗癫痫药物。苯巴比妥在发展中国家是常用的抗癫痫药物，但是因其副作用而在欧
美发达国家已经很少使用。卡马西平是部分性癫痫发作的首选药物，但可加重失神发作和肌阵挛发作。对于卡马西平和苯巴比妥单独用于部分性癫痫发作或全面性强直一阵挛发作的疗效，包括684例患者的4个RCT汇总结果显示：卡马西平比苯巴比妥更易停药，但目前没有证据表明它们对控制癫痫发作的疗效有明显区别。
1．2 卡马西平和苯妥英
在许多国家，卡马西平和苯妥英是治疗部分性癫痫发作和全面性强直一阵挛发作的一线抗癫痫药物。包括551例患者的3个RCT汇总结果显示：对于部分性癫痫发作和伴发或不伴发其他状态的全面性强直一阵挛发作起始阶段，卡马西平和苯妥英单用时的疗效也没有明显区别。
1．3卡马西平和丙戊酸钠
卡马西平和丙戊酸钠是治疗癫痫的第一选择。尽管缺乏单独的随机对照试验结果的支持，但是临床还是认为丙戊酸钠更适合于全面性癫痫发作，卡马西平更适宜于部分性癫痫发作。包括1 265例患者的5个RCT的汇总结果显示：一些证据支持卡马西平适合于部分性癫痫发作，但是没有证据表明丙戊酸钠更适合于全面性癫痫发作，有可能是因为间隔期太长；同时也发现年轻人更适合用丙戊酸钠，老年人更适合用卡马西平，这可能是因为全面性癫痫发作一 般发生在儿童期和成年人。这有可能是由于对癫痫患者错误的分组而影响了试验结果，但对以后的实验设计有重要的帮助。
1．4 苯巴比妥与苯妥英
苯巴比妥和苯妥英是广谱抗癫痫药物，因其价格低廉，发展中国家比发达国家用得更多。包括599例患者的4个RCT汇总结果显示：苯巴比妥和苯妥英对癫痫发作的控制作用没有明显的区别，苯巴比妥更容易停药，可能是由于其副作用较大的缘故。
1．5 苯妥英与丙戊酸钠
通常认为苯妥英对部分性癫痫发作和全面性癫痫发作有效，丙戊酸钠是全面性癫痫发作，尤其是全面性强直一阵挛发作合并典型失神发作的首选药物。包括669例患者的5个RCT汇总结果显示：苯妥英与丙戊酸钠对癫痫的疗效没有明显区别，也没有明显证据支持丙戊酸钠对全面性强直一阵挛发作更保险，以及苯妥英更适合于部分性癫痫发作。
2 单药无效时的联合用药
2．1 钙离子拮抗剂
人们不断研究新的抗癫痫药物，希望在细胞和分子生物水平上治疗癫痫。钙离子拮抗剂可以影响脑细胞的钙水平，由此可调控癫痫的发作，主要应用的药物有氟桂利嗪、硝苯吡啶和尼莫地平。11个RCT汇总结果显示：目前没有证据表明钙离子拮抗剂对癫痫有治疗作用，但其副作用有眩晕、疲劳和共济失调。
2．2 加巴喷丁
大部分癫痫患者预后好，癫痫发作能被单药很好地控制，但仍有30％的发展为难治性癫痫，特别是部分性癫痫发作。包括997例患者的5个RCT的汇总结果显示：其他抗癫痫药物联合加巴喷丁治疗药物难治性癫痫有效。但这些试验的时间相对很短，并没有证据表明长期应用加巴喷丁有效，这个结果也不能推广到单药治疗或患者合并有其他类型癫痫的情况。
2．3 拉莫三嗪
为了评价拉莫三嗪在联合治疗药物难治性癫痫时对癫痫发作的疗效、副作用以及对患者认知能力和生活质量的影响，对包括l 243例患者的11个RCT进行汇总。结果显示：目前证据表明拉莫三嗪能降低药物难治性癫痫的癫痫发作频率，但也能增加抗癫痫药物的副作用，如共济失调，眩晕，恶心和复视。仍需要更多的试验来评估拉莫三嗪的长期作用及与其他辅助药物进行比较。
2．4 奥卡西平
奥卡西平一般联合应用于对其他药物产生耐药性的药物难治性癫痫部分性发作的治疗。包括961例患者的2个RCT汇总结果显示：对于成人和儿童的药物难治性癫痫部分性发作，奥卡西平能在短期内降低癫痫的发作频率。但因为试验时间相对较短，仍不能证明奥卡西平长期有效。
3 癫痫持续状态的治疗
癫痫持续状态是内科急症，需要及时和恰当的抗惊厥药物治疗。一般认为安定、劳拉西泮、苯巴比妥、苯妥英和副醛是首选药物。RCT汇总结果显示：对于儿童癫痫持续状态的治疗，静脉注射劳拉西泮的疗效并不比安定好，一些证据表明劳拉西泮灌肠比安定更有效和更安全，但没有足够的数据表明劳拉西泮能够取代安定灌肠。
4 抗癫痫药物的停药时机
抗癫痫药物是用来防止癫痫发作，但均有短期和长期的副作用。当癫痫缓解时，有可能是个体停止用药的时机，但目前还不知道抗癫痫药物的最佳停药时机。包括924例患者的7个RCT汇总结果显示：对于儿童，特别是有不正常脑电图和部分性癫痫发作的患者，最好在2年以后或完全缓解后更长的时间，才能停用抗癫痫药物；没有足够证据说明儿童全面性癫痫发作的停药时机，也没有足够证据说明成人的单次痫性发作的停药时机。
综上所述，由于神经系统疾病特别是癫痫己成为危害人类健康的主要疾病之一，因此医生在神经疾病的治疗中，应积极进行医学实践，最好以研究证据为指导，选择有效的治疗方法，取得最佳的疗效，降低疾病的复发率和致残率，提高患者的生活质量。
作者：
黄敏，黄祖春 2006-9-19