曾晓虎:四条途径缓解“看病贵”

发改委第18次药品降价方案出台了。距离第17次降价不过半年时间的又一次降价，再次体现了党和政府关心老百姓、切实维护老百姓的健康利益。每次降价，党和政府都是下了决心的，但是，药品降价并不能破解“看病贵”这一难题。由于此前17次的降价依旧迎来了老百姓“看病贵”的抱怨，因此，对于这次降价到底能够解决多大问题也遭受到了一片质疑之声。这也是可以理解的。为什么降价不能解决“看病贵”的问题？我们不妨从看病费用的构成来探究。
　　看病直接发生的费用主要有：挂号费、检查费、药品费、治疗费（这里是指手术、透析、牵引、射频等非药物治疗的费用）。这四项费用中，惟独挂号费对患者不会构成负担，其他三项都可以成为“看病贵”的始作俑者，所以，单纯降价确实显得势单力薄。笔者认为，从检查费、药品费、治疗费入手，结合推广中医药，四条途径并举可以有效缓解“看病贵”。
　　减少检查费，缓解看病贵
　　进医院不论内外妇儿科，多半是免不了检查（这里的检查是指有偿的仪器检查）。为了减少重复检查，减轻患者经济负担，一些医疗机构实行了“一单通”，也就是不同医院对同一份检验结果是互相采信的。固然，这样做有益于减轻经济负担，但是，由于技术层面上的一些问题没有解决，例如仪器检测的精度不同、医技人员操作的水平不同，如果简单实行“一单通”，难免会出现误诊或者漏诊。所以，真正要实行“一单通”还有很多工作要做。
　　检查费之所以成为看病贵的主要因素之一，其根本原因就在于检查方法的错位：医学诊断检查包括检体诊断检查和仪器诊断检查。仪器诊断检查的根本目的就在于弥补检体诊断检查的不足，帮助医生发现依靠感觉发现不了的问题。可见，仪器诊断检查只是一个补充，检体诊断检查才是第一位的。而实际上，仪器诊断检查靠前而检体诊断检查靠后。在临床上，医生动手能力日益薄弱，导致不少医生患上了典型的“仪器依赖症”。本来通过看、触摸、叩、听诊、闻等简单的检体诊断检查就能够发现问题的根本所在（这些操作的价值其实已经进入了挂号费），却首先考虑的是仪器诊断检查。如此看来，即使实行了“一单通”，患者的钱还是花掉了。曾经有一位患者在就诊过程中仅仅因为医生按了他的腹部，他便十分感动。原来，漫漫治疗路上，那么多医生竟然没有一个人会这样跟他“亲密接触”，无一例外地问了情况就处方各种仪器检查。可见我们一些医生在患者面前已经脱却人情温暖，只剩下冰冷和距离。而对于住院患者的检查费来说，其费用更是有一些匪夷所思。有一位患者因疱疹病毒感染损伤耳内前庭神经出现眩晕而住院。一进院首先就是380元的CT检查，说是排除颅内出血，结果正常，三天后又是一个660元的核磁共振，说是排除脑膜炎，结果显示正常。此后每天量体温，两天查一次心电图，五天做一次胸透，一周做一次血检，……半个月下来，仅治疗费就高达6000多元。实际上这些检查都是不着痛痒，于疾病诊断并没有提供任何有价值的信息。而从医学角度上来说，颅内出血、脑膜炎都是有着自己特殊的症状，依靠简单的体格检查就可以区分，根本就犯不着动用“高精尖”，另外，耳内神经的病变与胸透、心电图、血检根本就没有关系。
　　可见，从减少检查费入手是解决“看病贵”的主要途径之一。主要包括提高临床医生检体诊断检查的能力，剔除一切不必要的检查，以强硬的制度限制医生乱处检查项目和限制医院盲目购进昂贵的医疗检验设备。
　　遏制药品费，缓解看病贵
　　降价的直接对象就是药品，直接目的就是降低药品费。实际上，在经过17次降价后，药品费依旧高，看病依旧贵。药品费降不下来，主要有两个原因：
　　一是厂家的原因。为了谋求利益，一个普通的常用的药物常常改头换面，改名换姓。据资料显示，有的一种药多达十几个商品名。换名字、换剂型就会带来丰厚利润，而药品降价的步伐相对来讲，是明显滞后了。另外，降价后，没有利润的药尽管疗效好，也在药厂被迫下线，老百姓也难见其影，更不用谈用低价高效的药物治病了。
　　二是医生的原因。医院医药不分离，在经济指标的限定下，医生开药越多则个人收入越高。这里面又有两个现象，一个是开贵药。什么药贵就开什么药。一个是“撒大网钓鱼”。一位感冒患者医生给其处方的药物多达11种。
　　造成药品费过高的第三个原因就是患者自身认识的误区：贵药就是好药。常有患者治病心切，嘱咐医生一定要开好药，常有医生会提供贵药。究竟什么是好药，很多人并不清楚。实际上，好药与贵药之间没有等于号，好药就是切合病情需要，有效治疗疾病、副反应少或者无的药才称为“好药”。
　　为了减轻患者经济负担，一些医疗单位实行了“单病种限价制度”。这种制度在患者而言是100个受欢迎：治病明白，心里踏实，经济上也能够有准备。不象以前，治个病就好像在填一个无底洞。可是从医学上来说，这种方式并不严谨。疾病因为人的体质不同、病后处理措施不同，都会导致病情不同。即使是简单的感冒，也有难治和易治之分。如果限定价格，例如最高30元。易治型感冒可能就4、5元，这样以来，还有25元左右的活动空间在医生的笔下，而难治性感冒可能就要超过30元。若按30元封顶处方，就只有一个结果：治不好病。如果要超过30元，限定价格又失去了意义，可能引起患者意见。
　　要缓解看病贵，不能将希望寄托在降价上。而是要从药品的监管和使用等方面入手解决：“医药代表”的问题是老生常谈了，尽管如此，我们依旧不能手软或者有所松懈，而必须是加大查处和打击力度；医生要不断提高自己的诊疗水平，当以患者数量来考核和发放绩效工资（奖金）；对于“大手笔”的“豪放派”医生和“撒大网”的“渔夫型”医生予以曝光和惩戒。另外，就是要做好老百姓安全用药、理性用药的宣传教育，利用群众的力量来监管医生的处方权。
　　遏制治疗费，缓解看病贵
　　不少疾病仅仅使用药物治疗就行了，但是有不少疾病需要介入其他特殊的治疗方式，例如手术、透析、牵引、雾化等。这些方式产生的费用常称为“治疗费”。采用哪些治疗方式，医生说了算。一位农民砍柴不慎将小腿骨骨折，按照X片显示，采用传统手法复位就行了，但医生建议手术治疗。前后一共花费了近3000元。再例如前段时间媒体上讨论过的关于血液透析和腹膜透析。几乎有90％的尿毒症患者选择的是血透，只有10％的患者采用腹膜透析，9：1的比例与国际上的1：1的比例相较而言，还相差甚远。腹透一年的费用就比血透节省1～2万元。而且，腹透有助于恢复肾功能，而血透就是用钱去延长生命，对衰弱的肾功能来说几乎无直接治疗作用，因此，血透患者最后还是死于原发疾病。另外，血透足以让绝大多数的家庭倾家荡产。
　　影响治疗费有两个因素：一个是医生的技术因素，一个是医生的道德因素。“全心全意为患者着想，采用最简单、最经济、最有效的方式治疗疾病。”如果医生能够达到这种境界，治疗费用降下来不成问题。
　　推广中医药，缓解看病贵
　　缓解“看病贵”，除了加强医疗市场的监管、加强医生医疗技术和职业道德教育、加强医药卫生知识的普及之外，还有一项非常有意义的工作：推广中医药。中医药作为我国的原创医学体系，具有简、便、验、廉的优点。在临床上，医生通过望闻问切查病因，辨病情，然后对因下药、对证下药，采用内服、外用等方式，常常可以起手愈病。
　　谈及推广中医药，这让笔者想起亲身经历的一些事情：有一位农妇严重羞明畏光，并伴有头顶发热。在西医院治疗半年有余，治疗费用逾千，履效履复，苦不堪言。笔者通过问病情、查舌脉，断定为肝肾阴虚。首诊处方三副，见效后处方四副，病退，再处方五副，病近失，最后以五副善后。在内服中药的基础上先后用十五副中药熏洗眼目。总共不及200元的中药费就彻底治好了顽疾，连该农妇的带下病也一同治好。2002年夏天，笔者拜访一位长辈，见其军棉大衣紧裹、冷汗直冒、肤肿发亮，始得知其由于肾炎发作，在西医院（三级甲等）治疗月余，疗效不佳。笔者用经方加减化裁共处方三副。3日后电话回信：药费就10元，服药后皮中如有虫行，肤肿已经消失、冷汗全无，不畏寒，知热，白天需要扇电扇。这就是疗效。还有风湿性关节炎、咽喉炎等等，运用中医药治疗都取得了很好的疗效。而在保证疗效的同时，也大幅度减轻了患者的经济负担。
　　再说尿毒症的透析治疗。即使是腹透，一年下来的费用也高达4万元左右，而采用中医药治疗，既能够确保疗效，又具有绝对的“廉价”优势。“非典”在治疗上，采用中医药的费用也只有西医的1/2到1/4。
　　由此可见，不论大小病症，推广中医药都可以有效降低费用，更好地缓解“看病贵”。