丰广魁:“枢机”探微

(南京中医药大学，江苏南京210029)
    枢机是指气机交接转枢之地,其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如，开阖有度。其中，少阳为表里、阴阳之枢； 脾胃为升降之枢．枢机旋转失乖，则变生他病，透转枢机在临 床上具有重要的指导意义。
    1  枢机源流
    “枢机”作为名词提出约在明代，张景岳在注解“少阳为枢”时提出：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”《说文解字》曰：“枢，户枢也。”机，为事物发生的枢纽。《辞海》将枢机释为“事物运动的关键”。可见，枢机是指气机交接转枢之地，其功能为枢转气机，使气机出入正常，升降自如,开阖有度。
    有关枢机的论述最早可追溯到《内经》，《素问．阴阳离合》篇云：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢。”“少阳为枢”之称虽出自《内经》，而少阳枢机之实质内容却是于《伤寒论》少阳病柴胡证的论述中提出的，《伤寒论》以“口苦，咽干，目眩”作为少阳病的提纲证候，就是对枢机失调的高度慨括。 由于少阳位居表里阴阳之间，邪居少阳，枢机不利，失开则寒，失合则热，开合失常，故见寒热往来，胸胁苦满之证；枢机失调，阳明之气机受阻，六腑通降失宜，故见不欲饮食、心烦喜呕之证。“枢机”这一概念的运用，进一步揭示了少阳经在机体中的重要作用，因此，《伤寒论》奠定了枢机理论的基础，成为后世诸家论述的滥觞。张景岳论述道：“少阳为枢，谓阳气在表里之间，可出可入，如枢机也。”即指出少阳为枢机，位于表里之间，司主阳气出入。程郊倩亦有类似之说：“少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之。”伤寒大家刘渡舟更明确地指出：“少阳经脉行于身侧，居于太阳阳明两经之间，外则从太阳之开，内则从阳明之合，从而起到枢机的作用”；“少阳主枢，除主表里之枢外，亦主阴阳之枢”；“半表半里枢机不利而兼表里不和，亦应用小柴胡汤和解”；“少阳枢机具有疏通、调节表里内外的作用。枢机利表里之邪得以透  达”。可见，少阳为“枢机”，是为表里、阴阳之枢纽，且枢转气机。
  2  枢机发微
    枢机虽主指少阳，然“少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能……见之”，且“柴胡证病在三焦，然波及阴阳、表里、上下、内外”。除此之外，《素问．阴阳离合》还有“太阴为开，厥阴为合，少阴为枢”的论述。有学者认为，少阴为阴经之枢；还有人认为厥阴为阴阳之枢。笔者认为，少阳枢机不单指半表半里，手少阳三焦经、足少阳胆经俱为枢机，而且脾胃位居中焦，是气机升降之枢机。因此，广义地说，枢机并非单指少阳，大凡表里之间(少阳之罅)、上下之间(咽喉、中焦)、 前后之间(身侧、胁)，俱可谓之。
  2．1  表里、阴阳之枢一一少阳
    少阳统属胆和三焦，自张仲景首创小柴胡汤和解少阳以来，后世不少医家对少阳病证病机的认识多拘泥于“半表半里”、胆系之病理变化，对小柴胡汤及其加减方的运用规律也
  多以少阳半表半里、寒热虚实夹杂病机来释解，缺少对少阳病证病机真谛的把握。清代柯韵伯、唐容川等在阐发仲景六经机要时，已提出了少阳证治关乎三焦、柴胡之剂贵在转运机枢等颇具匠心的论点。近有学者从三焦理论认识柴胡类证的证治规律，认为小柴胡汤能得升降宣通之义，也无不与三焦气机水火交织的发病机制密切相关。
    少阳枢机其义如何?以经络而言，少阳经脉介乎表里之间，连接表里经气以称为枢。以脏腑言，胆主阳气之生发．三焦统领阳气之气化：胆主枢之启动运转，三焦继以路径畅达，形成枢路一体，枢运机转。即启枢在胆，沟通枢机与脏腑器官的联系、维持枢运之恒定在三焦。三焦主持诸气，联络脏腑为胆平调情志、决断应变之内应：胆振启阳气，布施相火，可激发推动三焦之气化；又胆为气枢，三焦为水道，相火熏蒸，气布水行，两脏相协参与阳气的旋运机制，并统气火水，共为少阳枢机。少阳枢机作为调节机制的一面，既有启运阳气、络通脏腑、沟通表里、平调情志、决断应变之功能，更与其他脏腑经络构成一定联系，此是枢机概念之机要。
  2．2  升降之枢一一脾胃
    脾与胃同居中焦，脾气主升，升则水谷精微得以上输心肺，在心肺的作用下，使富有营养的物质布散周身，为人体所用；胃气主降，降则饮食物得以受纳腐熟，传导排泄。因此，在人体气机升降中，中焦脾胃为气机升降之枢，为水谷精微运化之枢纽。升清降浊必赖枢机之调畅，《临证指南医案》对脾胃功能及生理特点作了言简意赅的概括：“纳食主胃,运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”脾胃升降相因，相辅相成,共同完成饮食物的消化、吸收和输布全过程。化生精微，“灌溉四旁”，心、肝、脾、肾均受其益。人体水谷精微之运化升降不已，生命始能生生不息。一旦脾胃枢机受损，升降失乖，则百病蜂起。正如《素问．六微旨大论》所云：“升降息，则气立孤危……非升降，则无以生长化收藏。”
    脾升胃降还主持着心、肝、肺、肾四脏的升降。肝主升，然肝之升靠脾之升。黄坤载深明其理，谓：“肝气宜升，然非脾气之上行，则肝气不升。”肺主降，而肺之肃降亦需胃气之顺降。肺与大肠相表里，肺之降赖大肠腑气之通降，而肠腑之降必赖胃腑之降，胃气不降，大肠之气焉能降乎?正常情况下，心火必依脾胃枢机下降之势下温肾水，肾水须赖脾胃枢机之上升之趋上滋心火，这样方能水火既济，臻于和也。
    脾胃为人体气机升降之枢纽。枢纽所司，则当升者升，当降者降，以维持精微的运化与敷布及其全身的气机升降运动,因此脾胃为枢是生命活动的重要环节。
  3枢机的临床意义
    《内经》云：“升降出入，无器不有．”意即凡物之成形者，皆有气化活动存乎其中，升降出入则是气化活动表现的基本形式。然升降出入的正常与否，又与“枢”的运转状况密切相关。若人体的枢机运转正常，则生机盎然，虽病亦轻，或病重易治；反之则病重，甚至于危。故《内经》指出：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”
  3．1  少阳枢机不利
    笔者临证对大凡枢机不利、旋转失乖、气血津液聚而为病者，均以和解透达、枢转少阳之法治之，以小柴胡汤为主方，屡验屡效，现举例如下。
    患者，女，28岁，工人。产后2年，一直哺乳，平素五志过急，易怒急躁，常襟怀不宽，愤郁于内。2个月来，两乳房或增大3倍，或不经治疗自可消散。增则乳房胀痛重坠(但不红肿),按之石硬，心烦易怒,口苦咽干，间有寒热往来；消则如常，毫无它觉．经青霉素及清热解毒、软坚化结等中药不效。如此3个月有余，未见好转。现脉弦而沉小。遂与小柴胡汤加全瓜蒌30 s、枳壳12 g，12剂后未发作，自述心情舒畅，食欲旺盛，涵养有增。遂嘱服逍遥散善后，随诊1年半再未复发。 按：乳房为肝经所过之处，肝主疏泄，调节气机，枢机为气机转枢之地，平素易怒急躁，肝气多郁，枢机不达，痰气遂生，出入不得，故时聚时散，治当透转枢机，气顺则诸证俱平。
  3．2  中焦枢机不利
    陈氏认为，脾胃为人体上下升降之枢，一个主运、主升。一个主纳、主降，两者相互为用，共同组成上下升降的枢纽，故吐利、痞满、眩晕、泄泻诸证，大都可通过调整中焦脾胃的升降枢机而获治愈。路氏认为，只有脾胃升降功能正常，气机才能通利自如，一旦脾胃升降功能被破坏，内环境紊乱，则百病由生。
4  小结
升降出入是气机的运动方式，枢机是维持气机升降出入正常的关键。之所以表里如一，阴阳通接，正是枢机转枢的结果，若枢机不利，气机受阻，则津液失和而成病。临床此类病不乏其例，每每他药难效，其理费解。岂不知邪阻枢机，枢机不得转枢气血津液，阴阳升降失乖是其内理，故不可不测。