(北京中医药大学东直门医院肾内科，北京100700)
商宪敏从事内科
临床工作40余年，治学严谨，具有丰富的临床经验，尤擅长风湿病、肾病、
冠心病及疑难杂病的诊治，对类风湿性关节炎、骨性关节病、痛风、
肾炎、慢性肾功能衰竭、冠心病、
高血压病等的治疗均有独到之处。笔者谨就商宪敏辨证治疗胸痹心痛的经验加以总结，以飨同道。
1 对胸痹心痛病因病机认识
1．1 虚
1．1．1 心气虛 忧思伤神，劳心过度，损伤心气，气为血帅，气虚日久可导致心阳不足，气阳两虚则鼓动无力，血行瘀滞，心脉不通，脉不通而血不流，故而导致心痛、胸闷、憋气：心气鼓动无力则心悸发空，气短神疲，乏力自汗，动则加重，舌体胖淡，脉沉弱或细数：动则耗气，故诸症多由活动、劳累而诱发。
1．1．2 心脾气(阳)虚 素体阳气不足，或心气不足进而心阳亏虚；或有先天不足，脾阳亏虚，或思虑伤脾，脾乏生化之能，气虚日久及阳，致心脾气阳俱虚。心阳亏虚，心脉失于温煦鼓动。则心悸动而胸闷，神倦气短，脉虚细；脾虚则腹胀纳少，便溏，夜尿频，身倦乏力：阳虚生内寒，寒凝心脉，血脉不通，不通则痛，故心痛，且遇冷加剧；阳虛则阳气不达四末，故四肢欠温而畏寒怕冷。
1．1．3 心肾阳虚 若先天不足，．肾阳亏虚，肾阳虚则不能温煦心阳，或心阳不能下交于肾，曰久可发展成为心肾阳虚之证。心肾阳虚，命门火衰，阳不化阴，寒饮内停，痹阻心脉，心脉不通则发为心胸剧痛。胸闷憋气；
肾虚不纳气，肺气上逆，或饮邪上凌心肺，则见喘息不得平卧，甚则可见气喘张口抬肩、四肢逆冷、汗出淋漓、水肿等。
1．1．4 气阴两虚 素体阴虚，或思虑劳心过度，耗伤营阴，或热邪灼伤心阴，致心阴亏虚，阴伤及气，久则气阴两虚。阴液不足，虚火内炽，营阴涸涩，心失所养，心脉不畅，故见心胸灼痛，心悸怔忡，脉细数或结代；阴伤及气，则见倦怠乏力、心悸气短、虚烦懒言、口干汗多、舌淡红胖大等。
1．1．5 气血俱虛 失血之后，心血不足，或思虑伤脾，脾乏生化之能致气血亏虚。若血虚心脉失养而不通，不通则痛，故心胸阵痛隐隐；心脾气血不足，心脉及头目失荣则见心悸不安、头晕目眩、多梦健忘、神疲体倦、面色不华、舌淡、脉细等．
1．2 痰
1．2．1 实热痰 素体阳亢痰盛者多体胖面赤，久病不衰，嗜酒油腻厚味，酿生痰浊，痰浊久蕴，从阳化热，痰热内蕴，窒塞阳气，致胸闷脘堵而心痛、大便干、舌苔黄膩、脉弦滑。
1．2．2 虛寒痰 素体气虚阳虚者，常脾肾不足，痰湿内生，痰为阴邪，易伤阳气，故痰饮多兼寒，每逢寒冷阴雨易发作；“脾为生痰之源”，脾虚运化无权，虚痰内生，多见面色觥白、神疲乏力、体胖肿胀、困顿嗜睡、头昏脘闷、呕恶、舌体胖大、苔白腻或水滑、脉沉滑或濡数。
1．2．3 痰瘀兼挟 痰性粘滞，阻于心胸，久则窒阳气，滞血运，导致痰瘀互结。患者多面色晦黯，身重肢胀，心悸心痛，舌黯有瘀斑，脉沉弦或涩。
1．3 滞
1．3．1 寒邪凝滞 素体心气不足或心阳不振，复有寒邪外侵，则寒邪凝于胸中，致胸阳失展，心脉痹阻。故《素问．调经论》云：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”寒邪凝于心脉的患者，常于气候突变寒冷时易猝发心痛或心痛加剧；心脉不通故心痛彻背，阳气失展，营血运行不畅，故见心悸气短、手足不温、冷汗出、苔白、脉紧等。
1．3．2 肝郁气滞 过喜大怒或思虑无度，情志变化均可伤心，导致心肝之气机郁滞，血脉运行不畅，而致胸阳不展，故每可诱发本病，正如清．沈金鳌所谓“七情之由作心痛”．七情太过，是引发心痛的常见原因之一。因气滞于上焦，胸阳不展，血脉不和。故胸闷隐痛，时欲太息；因气行走窜，故痛无定处。
1．3．3 食积壅滞 饮食不节，过食肥甘厚味辛辣炙燸食品，贪饮酒浆，损伤脾胃，脾土不运，水谷不能生化气血而聚湿生痰，痰湿、水饮浊邪停于心胸，滞塞阳气，闭阻脉络，则心脉不通而心胸痛，其常因过饱贪杯而诱发卒作．
1．4 瘀
无论虚、痰、滞等原因或外伤、术后等，均可导致血脉瘀滞，瘀血停留而不散，痹阻心脉致心脉不通，故作疼痛。因瘀血停着不散，故疼痛如刺如绞，痛处不移；血为气母，瘀血痹阻，则气机不运，而见胸闷；瘀血蓄积，心阳阻遏则舌紫黯、有瘀斑点、脉涩结代。
总之，虚、痰、滞、瘀是胸痹心痛的主要病因病机，其中虚为本，痰为标，滞为因，瘀为果。
2 治疗
2．1 治虚
多用益气养阴补虚法，以生脉散为主方，药用党参、麦冬、五味子等．加减：心气虚加黄芪、太子参、人参、甘草、茯苓等；心阳虚加肉桂、桂枝等：心阴虚加百合、玉竹等；脾气虚加党参、黄芪、甘草、白术等：脾阳虚加干姜、高良姜等；肾阳虚加肉桂、补骨脂、淫羊藿、巴戟天等；气血俱虚加黄芪、当归、何首乌、鸡血藤等。
2．2 治痰
宜通阳化痰、理气宽胸法。以瓜蒌薤白半夏汤为主方，药用瓜蒌、薤白、半夏、枳实、檀香等。加减：热盛加黄连、黄芩、瓜蒌、葶苈子、薏苡仁、郁金等；寒盛加茯苓、紫苏子等；气虚为主加茯苓、橘红、薏苡仁等；阴虚为主加南沙参、北沙参、川贝母等。
2．3 治滞
宜疏调气机化滞法。气滞选用四逆散加减，药用柴胡、枳实、芍药、炙甘草、郁金、香附、延胡索、紫苏梗、佛手、川棟子、降香等；食滞选用保和丸加减，药用焦三仙、鸡内金、莱菔子、枳实、砂仁等；寒滞选药用桂枝、川芎、细辛等。
2．4 治瘀
宜活血化瘀、通脉止痛法，选用《时方歌括》丹参饮加味，药用丹参、檀香、生蒲黄、川芎、牡丹皮、赤芍、红花、桃仁、三七粉、苏木、姜黄、益母草等。
3 典型病例
患者，男，71岁。2004年8月lO日初诊。主诉：胸闷憋气反复发作3年余，加重l周。病史：患者有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病和脑梗死病史。近3年来，反复出现胸闷憋气症状，并伴心慌气短、汗出，曾服多种中
西药物。1周来，胸闷憋气发作，已服复方丹参滴丸、速效救心丸等，效不显.刻诊：胸闷憋气，心慌气短，心烦汗出，头晕时作，舌黯。苔白膩，脉滑。CT示：双侧脑梗死复中。中医诊断：胸痹。西医诊断：冠心病心绞痛。辨证：痰湿瘀血，痹阻脉络。治以活血化瘀、豁痰通络。处方：瓜蒌皮12 g，川芎10 g，生、炒薏苡仁各10 g，檀香(后下)10 g，清半夏10 g，薤白lo g，地骨皮12 g，丹参30 s真郁金12 g，葛根30 g，延胡索10 g，茯苓30 g。7剂，水煎服。
2004年8月17日二诊：药后诸症减轻，仍诉憋气。属气机不畅。处方：上方去川芎、地骨皮、延胡索，加紫苏梗10g荷梗10 g．白芍30 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服。
2004年8月3l日三诊：胸闷憋气症状消失。诉头晕，脘腹胀，时心悸，微咳，舌黯胖，苔白腻，脉滑数。属痰热中阻。处方：生石决明30 g，生决明子30 g，夏枯草15 g，黄芩10 g，苦参lo g，瓜蒌皮12 g，地骨皮12 g，丹参30 g，郁金12 g，紫苏梗lo g，荷梗10 g，五味子6 g，玉竹10 g，檀香(后下)10 g。14剂，水煎服。
2004年9月4曰四诊：诉无头晕、胸闷，舌黯，苔薄白，脉沉滑。加强活血通络之力。处方：生石决明30 g，生决明子30g夏枯草15 g，黄芩10 g，僵蚕10 g，郁金12 g，白蒺藜12 g，萆蘚12 g，远志lo g，葛根30 g，川芎10 g，丹参30 g，威灵仙12 g。7剂，水煎服。药后诸证未发作，继服药以善其后。
作者：
高菁，席宁，于秀辰，李靖，刘美奇，指导：商宪敏 2006-9-19