哈孝贤:漫谈中医的病机学说

“病机”这个词源自《内经》，前人将其解释为“病之机要”、“病之机栝”。机，是古代弩箭上的发射器；栝，是箭末扣弦之处。机栝，比喻事物的关键。故病机二字有疾病之关键的含义。从医学角度来说，病机就是指疾病发生、发展、变化的机理。换言之，病机，就是研究疾病发生的原因，辨别疾病的部位，分析疾病的变化，归纳疾病类型的机理。因此，它属于辨证的主要内容。临床中，只有掌握病机，才能确定证候的性质，治疗也才能有的放矢。所以《内经》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”
    《内经》从临床的各种复杂症状中加以归类，提出了“病机十九条”，奠定了脏腑病机和六气病机的基础，开创了中医病机学说之先河。此后历代医家，特别是临床家，对病机学说都有所丰富和发展。尤其是近几十年来，病机理论方面不断涌现出新的观点，如病机层次说、痰瘀同源说、体质病机说等等。同时，有些医学专家还利用现代科技方法和手段，对中医的病机理论如阴虚、阳虚、脾虚、’肾虚、瘀血等等的本质进行研究，并取得了成果。
    上面谈到，病机是指疾病的发生、发展、变化的机理。故病机学说的内容包括了发病机理、病变机理和疾病的传变机理。关于疾病发生的机理，在发病学说中已经涉及，故本文主要介绍病变机理(或称基本病机)和疾病的传变机理。病变机理是指疾病发生以后的病理变化，而疾病的传变机理是指疾病从发生、发展到结局这个过程的机理。前者的研究重点是疾病不同阶段的病理变化，而后者的研究重点则是这不同阶段病理变化的联系规律，两者是不能分开的。
    基本病机
    当人体正气不足，邪气侵犯而发生疾病以后，就会反应出各种复杂的病理变化，其中最基本的病理变化称为基本病机，也就是病理变化的一般规律。基本病机主要包括正邪盛衰、阴阳失调、精气血津液的功能失常等等。另有内生“六气”，虽然不属于病机的内容，但因是在上述病理变化的基础上所产生的常见病理状态，有着重要的临床意义，故亦在本节中一并予以介绍。
    一、邪正盛衰
    在疾病的过程中，正邪之间相互斗争所发生的盛衰变化，称为邪正盛衰。在邪正斗争的过程中，一方面是邪气对正气的损害和削弱；另一方面则是正气对邪气的抗御、驱逐和对机体的修复作用。双方斗争的结果，不仅关系疾病的发生，而且影响着疾病的发展和转归。所以，从一定意义上说，疾病的过程也就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。正邪斗争在证候上的反应，则主要表现为虚实的变化。
    (一)邪正盛衰与虚实变化   
 在疾病的过程中，邪正双方的力量是互为消长的。一般来说，正气增长则邪气消退，而邪气增长则正气就会削弱。随着邪正的消长、盛衰的变化，就形成了虚实两种不同的病机和证候，即《内经》所说的“邪气盛则实，精气夺则虚”。
    实，是指邪气亢盛，致病力强，而正气抗病之力未衰，正邪交争激烈，反应明显，从而在临床表现出一系列强烈、有余的症状，称为实证。常见于外感六淫和疫疠之气致病的初、中期，或痰、食、血、水等滞留于体内所引起的疾病。如外感病实证常见的高热、烦躁、声高气粗、二便不通、腹痛拒按，脉实有力、舌苔厚腻等；内伤病实证所表现的痰涎壅盛、食积不化、瘀血内阻，水湿泛溢等病症，都属于实证。
    虚，主要指正气不足，是以正气虚损为主要矛盾而邪气不盛的一种病理反应。由于正虚邪不盛，正邪交争并不激烈，故临床多表现为一系列虚弱、衰退和不足的症状，称之为虚证。多见于素体虚弱，精气不足；或外感热病的后期以及各种慢性疾病。如大病久病，精气消耗，或大汗、吐泻、大出血而损伤阳气、阴血，均会导致正气虚弱，机能衰退。虚证的临床表现如神疲体倦，面容憔悴，心悸气短，自汗盗汗，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症状。
  邪正斗争的消长盛衰，不仅可以产生较为单纯的虚或实的病理变化，而且在某些长期复杂的疾病中，还会出现虚实之间的多种变化，如虚实夹杂、虚实转化、虚实真假等。
    虚实错杂：是指在疾病过程中，正虚和邪盛同时存在的病理状态。这种情况大多由于病程较长，邪气久留，正气已伤；或因体质衰弱，正气本虚，无力驱逐邪气；或素体正虚，而又有痰、湿、瘀血、食积的凝结阻滞等等，从而形成虚实错杂的病变。依据邪、正双方孰为主次的不同，虚实错杂中又可分为虚中挟实和实中挟虚两种情况。
    虚中挟实，是指以正虚为主，挟有实邪的病理状态。如脾虚不运，湿邪内生的“脾虚湿滞”证候，就属于虚中挟实者。临床既有肢倦神疲、食少腹胀、大便不实的脾虚症状，又可见有胃脘胀满、肢面水肿、口黏苔膩等湿滞的表现。
    实中挟虚，是以邪实为主又兼正虚的病理状态。如在外感热病中，由于热伤阴，可形成邪热炽盛、阴气受伤的证候。临床既有高热气粗、心烦不安、面红耳赤、便秘溲赤等实热症状，又兼见口渴喜饮、心悸气短等阴气不足的症状，便属于实中挟虚的证候。
  此外，就疾病的部位而言，又有表虚里实、里虚表实、上虚下实、上实下虚等虚实错杂的情况。
    虚实转化：在长期而复杂的疾病过程中，由于邪正的消长盛衰，有时可出现病证性质的转化，如由实转虚，由虚变实等。将在以后专节介绍。
    虚实真假：是指在特殊条件下，临床发生的疾病症状表现与其病机本质不符的假象，如真实假虚、真虚假实的情况。
    真实假虚，是说病机的本质为实，但却表现出虚的症状，古人称之为“大实有羸状”。例如热结肠胃的里热实证，一方面有大便秘结、腹痛硬满、谵语等实热症状，同时还有面色苍白、四肢逆冷等类似虚寒的假象，也称为“真热假寒”证。又如妇科瘀血内阻而出现的崩漏下血等，也属于真实假虚者。
    真虚假实，是指病机的本质是虚，但临床却表现出实的假象，古人又称之为“至虚有盛候”。例如，脾气虚弱，运化无力，可见有腹部胀满、疼痛等类似实证的症状。但腹胀、腹痛均表现为时作时止，而非持续不减，故说是假实。又如年老体虚者，由于气虚推动无力而出现便秘不解，但大便不干不结，也属于此类。
    总之，单纯的虚证或实证较容易辨别，但在疾病的发展过程中，往往会出现虚实错杂和转化的情况，因此，不能用绝对的观点去看待虚实的病机。特别是出现虚实真假的情况时，更需仔细分辨，抓住疾病的本质，不为假象所惑。