王红伟，宋春联:试论肝病“实脾”

(1．河南中医学院，河南郑州  450003；  2．郑州市精神病医院，河南郑州  450008)
    肝病“实脾”是治疗肝病的一个重要治则，肝病传脾及其未病先防的思想源于《难经》。《难经．七十七难》云“所以治未病者，见肝之病，知肝当传之于脾，故当先实其脾气，无令其受肝之邪，故曰治未病焉”。其本意为肝病最易传脾，在治肝的同时，先调补脾气，使脾气充实，不受邪侵。《金匮要略》又进一步指出“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。并将肝病“实脾”谓之上工之举，一直为后世医家奉为金科玉律，被广泛用于肝病的治疗中。
l  肝病实脾的理论基础
    肝病实脾这一理论是从五行学说推演发展而来的。因肝属木，脾属土，木能克土；肝木旺盛，则克脾土。《素问．玉机真脏论》：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾……”此即肝病传脾之论证。
l．1  肝脾在生理上紧密联系肝主疏泄，脾主运化；肝藏血，脾统血。脾为气血生化之源，肝在气血生化过程中起着主要作用。肝的疏泄功能是保持脾胃正常运化的重要条件。脾得肝之疏泄，则升降协调，运化功能健旺。脾气健运，水谷精微充足，输送滋养与肝，肝才得以发挥正常的作用。即所谓“土得木而达”，“木赖土以培之”。另外，脾胃是气机升降之枢，清升浊降是人体气机运动的基本形式。脏腑气化功能必得脾胃的枢转才能发挥作用，如《四圣心源》中所说：“脾气升则肝肾亦升，故水木不郁；胃气降，则心肺亦降，故金气不滞。”肝体阴而用阳，肝体得脾精的柔润，才不致刚烈。肝用有脾胃升降转枢，才不致遏滞。
1．2  肝脾在病理上相互影响肝脾在生理上关系密切，在病理上亦相互影响。肝病可以传脾，脾病也可以及肝。若肝失疏泄，无以助脾之升散，可引起“木不疏土”；《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。若脾虚失运，气血生化无源，则肝无所滋。《素问玉机真脏论》云：“五脏受气于其所生，传之于其所胜……肝受气于心，传之于脾”。
1．3  肝脾在治疗上相汇相融肝脾在生理病理均有密切关系，治疗上亦常相互为用。《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。叶天士曰：“补脾必以疏肝，疏肝即以补脾也。”《医学衷中参西录》云：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化、敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行，人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金、木、水、火诸脏腑。所以脾气上行则肝气自随之上升，胃气下行则胆火自随之下降也。”又说：“见肝之病，当先实脾，二句从未解者，谓肝病当传脾，实所以防其传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。”
2肝病实脾具体运用
    关于肝病“实脾”之法，历来存在不同看法。
2．1  补脾以“实脾”许多医家认为“实脾”就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪”。盖脾土敦厚，肝木虽旺而弗能克土，则病不传变，故有预防治疗的涵义。如清代叶天士《临证指南医案》中就曾提出“夫木郁土位，古人制肝补脾，升阳散邪，皆理偏就和为治”。《著圆医括》也谓“见肝之病，当先顾胃阴”，示人实脾是用甘缓，而不用苦燥之剂。二者均强调指出了在治肝的同时要补益脾胃。
2．2  护脾以“实脾”脾的正常功能为实，脾主运化水湿，主统血，主为胃行其津液，脾不能正常发挥此三项功能则为虚。脾胃同居中焦，为气机上下之枢纽，胃降则脾升，脾升则胃降，二者犹枢纽之转动，若想脾实，必使脾升，而胃降则脾升，故实脾之法当用降胃以开脾，使脾气运转，故仲景治肝病言“实脾”而不言“补脾”之法；全国著名伤寒学家陈瑞春也认为，肝病“实”脾当为“护”脾，治肝病时，要时时固护脾胃，调达肝气，临床喜用四逆散化裁。
2．3  运脾以“实脾”脾为太阴之脏，恶湿喜燥，燥则脾的清阳之气上升，上煦心肺，下济肝肾，所以脾宜升则健。脾居中焦，其斡旋升降，以调一身之气机。古人强调：“健脾不如运脾”。笔者认为，脾健贵在运。“运”，在此处有行、转、旋、动之义，有动而不息之特征，运与化，是脾的主要生理功能，运者运其精微，化者化其水谷，运化水谷以输布全身。脾运得健，令清气升发，浊气下降，湿自流化，水谷乃分。故临证治疗肝病传脾多用解其脾困，运其脾气的法则，适当助以补益，补运兼施，从而产生“补脾而能流动不滞”的功效，此即“运脾”的学术内涵。
    运脾的方法众多，诸如湿困脾土，当运脾化湿；饮食积滞．当运脾和胃；气机不利，当理气助运；脾阳不振，当温运脾阳；脾虚失运，当益气助运；胃阴不足，当养胃助运等。在运脾法的治疗中，首重苍术。苍术味微苦，气味芳香而性温燥，功能醒脾助运，开郁宽中，疏化水湿，正和脾之习性。黄元御论苍白二术时曰：“白术守而不走，苍术走而不守，故白术善补，苍术善行。其消食纳谷。止呕治泄亦同白术，而泄水开郁，苍木独长”。张隐庵进一步指出：“凡欲补脾，则用白术，凡欲运脾，则用苍木，欲补运兼施，则相兼而用……”。慢性肝病，肝气疏泄失司，气机不畅，常见脘痞、胸闷胁胀、口淡纳呆、倦怠乏力、大便泄泻、苔厚腻、脉缓等。笔者常用苍术、白术并用，运脾兼以渗湿，脾气得以舒伸，升清降浊有序，气机得以畅通，虽未补脾，而脾气自健。
    在临床实践中，笔者认为：在临床中采用肝病实脾法，应根据在整个疾病或不同阶段出现的证候，灵活运用上述实脾之法。肝病初期未及于脾时，治肝同时要兼顾脾胃，用药既不能寂，也不可以过于寒凉，以伤脾胃，要以胃气下行为顺，以防土郁。病情发展，肝病传脾，若出现木不疏土，脾气壅滞，则宜用行气、导滞、降胃运脾之法，使中枢运转，脾气得实，此时忌用补口，否则脾气将更加壅滞，造成“实实”之戒；若肝病及脾出现木旺乘土，脾胃传导失度，则宜用健脾升清，补脾实脾之法。
3  肝病实脾临证验案
    我们在多年的临床中，对脂肪肝以苍术运脾为主要，配合它药治疗，取得了较为满意的临床疗效。有人虑及苍术辛烈刚燥，恐有劫阴之忧。叶天士认为：“脾为柔脏，惟刚药可以宣!日驱浊”。我们通过大量的病例观察，并未发现使用苍术而伤阴耗液者。因此笔者认为只要是脾失健运，而无阴伤见证者，即可应用。
    基于以上思路，治疗当从脾虚痰积人手，采用运脾化痰，活血消积为治则治法。自拟运脾消积汤为基础方治疗本病，临床疗效满意。基本方药：茯苓15 g，炒苍术12 g，炒白术12g，泽泻30 g．桂枝6 g，生牡蛎30 g，丹参30 g，生山楂30 g，生麦芽30 g。导师根据其丰富的临床经验指出：脂肪肝伤于酒酪饮者居多，乃因痰湿留着，滞胃困脾，受纳运化失职所致，故临证治疗只能用解其脾困，运其脾气的法则，适当助以补益，补支兼施，产生“补脾而能流动不滞”的功效，可见“运脾”的学术内涵。所以导师在本病的治疗上以运脾为本，合用化痰利湿药治其标。标本兼顾，寓消于补，脾健湿化，故脂肪肝可除。正所谓：“养正则积自除，脾健则甲旁皆运，运则气血流通，其积自消。”