倪菊秀治疗小儿疳证经验探讨

  赵兰青  郭芸
(曲靖市妇幼医院，云南  曲靖  655000)
    倪菊秀副主任医师印年代师从于全国名老中医、中医儿科董廷瑶教授，经数十年刻苦钻研，在继承老一辈经验的同时，也形成了自己独到的治疗方法，临床效验颇佳，从而获上海市中医儿科学科带头人、陈香梅妇女基金基金奖等数项殊荣，并享受国务院颁发的政府特殊津贴。我有幸师从倪老，受益匪浅，现将老师治疗小儿疳证经验总结如下，以示后人。
1  治疳之疾  以运为主
    现代医学无此病名，纵观其临床表现：面色少华，毛发疏黄，胃纳不振，挑食偏食，夜寐不安，精神不振，虚汗盗汗，烦躁易怒，多病易感，甚则过分消瘦，发育迟缓，大便干稀不调等。相当于现代医学所指的营养不良，即蛋白质一热量缺乏引起的一类症候群。传统的治疗方法也以补为主，或补消并举。正如《幼幼集成》云：  “夫疳之为病，亦小儿恶候……皆真气怯弱，气血虚衰之所致也。”而倪老通过多年临床观察，发现现代患儿虽可见面色萎黄、形体消瘦等虚弱的表象，大多同时还具有精力旺盛、脾气暴躁、大便干结、舌红苔腻、脉滑数带弦等一派亢奋的表现，即“邪气盛而精气未夺”，是实证的表现，而“虚”只是表象，从而提出：治疳之疾，以运为主，即通过运脾消积，达到补虚治本。
2  五脏同治  重在肝脾
    《素问．五常政大论》“天地之大用，莫先于水火；人身之至宝，不外乎气血”。生理上，肾藏精，为先天之本，脾胃运化吸收水谷精微，为后天之本，心主血，心气通于肺，“肺主一身之气”，朝百脉，肝主疏泄……它们之间相互依存、相互制约和相互为用，全身气血冲和调畅，机体生机勃勃。病理上，如脾虚可致肝失所养，肝血不足，又可引起肾精亏乏等……但就此病而言，与肝脾二脏关系尤为密切。小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，脾常不足，又乳食不知自节，一旦调护失宜，在内极易为饮食所伤，而胃为受纳之器，故脾胃最先受损；如不及时治疗，饮食渐成积滞，脾胃日渐亏虚，而每日饮食又可加重脾胃损伤，故在整个疾病的发病过程中，均与脾胃有直接的关系。肝藏血而主疏泄，脾统血、主运化
而为气血生化之源，脾的运化．有赖肝的疏泄，若肝疏泄失常，就会影响脾的运化功能，从而引起“肝脾不和”的病理表现。
3教治并举  缺一不可
  倪老通过多年临床观察发现，过去的疳积患儿确实多由营养摄人不足，或由饮食不洁，产生虫积等所至。而现代患儿所处时代，是一个物质异常丰富的时代，尤其在上海，原生态食物减少，更多的是满足了患儿口感，但掺人了许多添加剂的食品，患儿又多为独生子女，为了让其高兴，家长任由其挑选自己喜爱的食品；或按照产品说明过多的让其进食所谓高能量食品；或担心小孩吃不饱、追着喂饭等，这些不合理的喂养方法及不合理的饮食习惯，是导致患儿胃肠消化、吸收功能紊乱而发本病的关键。故在用药的同时，向家长进行科学的育儿宣教，必将对本病的治疗起到至关重要的作用。
4  内外同治  事半功倍
    倪老在让患儿内服中药的同时，借鉴中医的外治疗法一一针刺四缝，收到了极好疗效。针刺四缝治疗小儿疳积，始见于《针灸大成》。位置：仰掌伸指。在第2—5指掌侧，近端指关节的中央，一侧四个，它为经外奇穴，其部位与三焦、命门、肝和小肠有内在联系，针之可调整三焦、燮理阴阳。方法：操作者清洁双手，用酒精棉球消毒针刺部位，以一次性消毒采血针刺四缝，深约1．5~3mm，局布挤压，挤出白色或黄色液滴。每5~7天针刺1次，5岁以下需3—4次，五岁(含5岁)以上需4~8次。针刺后用酒精棉球压迫5min，并嘱其12小时内不得用手掌面触拿脏物，以防感染。
5  紧扣病机  随证加减综上所述，此病病位主要在肝脾，病机属实。治则以理气化痰、调和肝脾为主。方以二陈汤合四逆散为基础方。药物组成：陈皮、半夏(姜炙)、伏苓、甘草、柴胡、白芍、炒枳壳、佛手、鸡内金、山楂、神曲、炒五谷虫。二陈汤为治痰之要方，饮
食伤及脾胃，积食成痰。自古有“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”
又：脾不在补而在运。方以半夏为主药，其性辛温而燥，最善燥湿化痰，且能和胃降逆而止呕；辅以陈皮理气燥湿，使气顺而痰消；茯苓健脾渗湿，湿无所聚，则痰无由生；生姜降逆化痰，一则取其制半夏之毒，一则助半夏、陈皮行气消痰；甘草调和诸药。四逆散为调和肝脾之剂，方中柴胡、白芍均人肝经，柴胡疏肝解郁，白芍养血补肝，一散一收，一温一寒，一人气分，一人血分，配伍运用辛散不伤阴，酸收不壅滞，相反相成，共奏养肝调肝之效。白芍与甘草配伍，并能缓急止痛。佛手行气止痛，和胃化痰；神曲、山楂、鸡内金消食健胃，五谷虫作为消疳良药，几乎每方必用。随证加减：肝气偏旺，表现为夜啼、易怒者，酌情加钩藤、远志、夜交藤；脾阴不足，表现为唇舌咽干红、便秘者，酌情加川石斛、南北沙参、知母、芦根、花粉；痰湿较重，表现出恶心纳呆、舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、竹茹；便溏可加炮姜、诃子、生炒米仁；疳热不清者，加黄连、青蒿；疳积较重可加三棱、莪术等。
6  典型病例
于某，女，12岁，2004年7月18  日初诊。门诊号：1509391。患儿母亲代诉：近半年来患儿不思饮食，形体消瘦，性情急躁易怒，便秘腹胀，但喜食辛辣香燥食品及方便面等成品及半成品食品，且喜掏鼻挖耳。检查发现：患儿体重偏轻，肌肤毛发偏黄欠泽，脐周鼓胀，但反应灵活，睑结膜、指甲等尚红润。微量元素检测结果：锌、钙偏低。同时排出了其他器质性及消耗性疾病。舌淡红，苔白厚腻。处方：柴胡、炒枳壳、三棱、莪术各6g，青皮、陈皮各5只，白芍、炒谷芽、炒麦芽、生山楂、神曲、炒五谷虫、炒莱菔子、鸡内金、佛手各9g，清甘草3g。日1剂，浓煎，分2次服，连服1周。同时针刺四缝，配合科学育儿知识宣教。l周后复诊：患儿饮食量已增，余如前。针刺四缝后嘱续服前方7剂。3诊时患儿饮食已转正常，但见唇干红，脾气仍怪，前方去三棱、莪术，加川石斛9g，芦根30g，钩藤9g，南、北沙参各9g，以此调治月余而愈。