朱向东，刘稼;《黄帝内经》中的治则探讨

(甘肃中医学院，甘肃兰州730000)
    治则是中医辨证论治中关于论治的重要内容之一。一般论治的步骤包括两个方面，首先是根据辨证的“理”确定“法”，其次是在“法”的基础上选方用药。而立法又分确立“治则”与确定“治法”两个部分。其中确立“治则”在前，确定“治法”在后，治则是通过判断疾病的本质，确立治疗方向。只有确立了正确的治则，才有可能确定正确的治法，选方用药才能正确。所以深入探讨治则理论，不仅是中医的一个最基本的理论问题，而且是一个与临床密切相关的问题。中医治则理论源远流长，《黄帝内经》奠定了治则理论的基础，如《素问。移精变气论》提到：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治之大则，逆从倒行，标本不得，亡神失国。”而且，在《阴阳别论》、《阴阳应象大论》、《异法方宜论》、《脉要精微论》、《三部九候论》、《经脉别论》、《脏气法时论》、《宝命全形论》、《五运行大论》、《至真要大论》、《通评虚实论》等篇中分别涉及了因时制宜、因地制宜、标本缓急、扶正祛邪、正治反治、表里制宜、脏腑五运补泻等治则。笔者不揣浅见，将《黄帝内经》中的治则理论做一粗略小结，与同道商榷。
1  谨察阴阳所在而调之．以平为期
    这一治则出自《素问．至真要大论》。“阴阳”是一个抽象概念，它代表了自然界万物变化的规律。《易经》“一阴一阳之谓道”就是此意。中医学，特别是《内经》中广泛运用阴阳理论认识人的生理、病理、诊断、治疗，并从阴阳变化的角度去分析其中的规律。用于解释生理者，如《素问。生气通天论》说：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳”，《素问。阴阳应象大论》：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。用于解释病理者，如《素问。阴阳应象大论》：“此阴阳更胜之变，病之形能也”，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”。用于指导诊断者，如《素问。阴阳应象大论》：“察色按脉，先别阴阳”，《素问.脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始”。用于指导治疗者，如《素问．阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳”，“故善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。特别是中医学认为疾病的病理过程都存在着阴阳偏盛或阴阳偏衰，甚至认为疾病发生的根本原因就是“阴阳失调”，故《素问。至真要大论》指出“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。此处的阴阳就是“阳虚”或“阴虚”；“阳盛”或“阴盛”。“所在”即疾病的部位。“平”就是恢复常稳态，也就是要达到《素问．生气通天论》所说的“阴平阳秘，精神乃至”的目的。
2治病必求子本
    这一治则出自《素问．阴阳应象大论》：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”。掌握这一治则关键要弄清“本”的含义。治病必求于“本”的含义主要有四，一是即上文《素问．阴阳应象大论》中所提到的阴阳是相互对立的两个方面，它存在于万事万物之中，也包括疾病，因此，治病求本就必须了解疾病正邪斗争的阴阳偏胜，从而“谨察阴阳所在而调之”，便是治病求“本”。二是指根本，本之于脾肾。如《素问．玉机真脏论》说：“五脏者皆禀气于胃，胃者五脏之根本也”。李中梓《医宗必读》说“经曰：治病必求于本，本之为言，根也，先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中言之土，土为万物之母”。三是指起病之因。如《景岳全书》说：“万物皆有本，而治病之法，尤惟求为首务。所谓本者唯一而无两也。盖或因外感者，本于表也；或因内伤者，本于里也；或病热者，本于火也；或病冷者，本于寒也；邪有余者，本于实也；正不足者，本于虚也。但察其因何而起，其病之因便是病本”。四是相对于“标”而提出来的，从分析标本中，得出治病求本的“本”。
    综上所述，以阴阳为本好比是“经”，因为人体的生理、病理、诊断、治疗各个方面都可分阴阳。以先天、后天为本者，好比是“纬”，因为任何疾病都要固护胃气、元气。局限于治疗上是指正气而言。至于表里寒热虚实诸“证”，是从病因上说的，而相对于标的本，既有病因的含义，又有正虚的含义，还有先病的含义，比较全面。因此治病求本的“本”与标本的“本”是一致的，掌握好标本，即是治病求本。
3  必伏其所主．而先其所因
    《素问．至真要大论》中提出的“必伏其所主，而先其所因”是从针对反治法的解释中提炼出来的。反治法如热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用，看起来用药和病情的寒热属性一致，但所取得的效果并不相同，说明了要制伏病之根本，必先求病之因。虽然是热证，但热为假热，故热因热用；虽然是寒证，但这个寒是假寒，故寒因寒用；虽然是胀满，但这是虚证的胀满，仍要用补药治疗，故为塞因塞用；虽然是下利，但这是实证的下利，仍要用泻药治疗，故为通因通用。示人莫被假象迷惑，故要伏其所主，先其所因。
4正者正治，反者反治
    《素问．至真要大论》中提出“正者正治，反者反  治”。正治与反沧是在“治病求本”的根本原则指导下，  针对疾病有无假象而制定的两种治疗原则。疾病的本质反映于外部的现象非常复杂，绝大多数本质与现象是一致的，但有些疾病其本质与所反映于外的现象并不一致，经常出现假象。正者正治，即临床表现和证候性质完全一致专用正治法治疗；反者反治，即临床表现和证候性质完全相反者，用反治的方法来治疗。《黄帝内经》中的正治法，如《素问。至真要大论》“寒者热之，热者寒之”。反治法如“热因热用、寒因寒用、塞因塞用、通因通用”。正治法易理解，如“热证用凉药、寒证用热药”，用药物阴阳之偏来纠正病证阴阳之偏。但反治法中的热因热用，寒因寒用似觉奇怪，而实质这里的“寒”与“热”是标象或假象。阳热盛于内格阴于外的四肢厥逆，是假寒而非真寒，故用凉药治其真热。《素问．至真要大论》说：“微者逆治，甚者从治”，意思是说病情较轻，往往病证单纯，因此适合运用正治法；病情较重 的往往病证复杂，会出现假象，此时可用反治法。
  5  实则泻之，虚则补之
    中医学认为，疾病的过程，就是正邪双方斗争的过程，正邪斗争表现在整个疾病的发生、发展、变化、转归的全过程，最终形成正虚邪实的局面。《素问．通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”，说明实是邪气有 余，邪气旺盛，而不是正气有余；虚是正气不足，精气被夺，而不是邪气有余，正气不足，故在治疗上应当泻其有余，补其不足。内经中的《灵枢．根结篇》：“形气不足，病气有余，是邪盛也，急泻之；形气有余，病气不足，急补之”。《素问．三部九候论》明确提出“实则泻之，虚则补之”。由于中医学强调正气为本，故驱邪时要时刻注意正气，不能伤正。扶正时也要考虑邪气的消除。临证应认真判断，才会抓准治疗时机，取得疗效。
  6  因人、因时、因地制宜
    《内经》强调诊治疾病必须结合天地的变化，地区的差异，人的体质、年龄、性情以及生活环境，经济情况，思想情绪各个方面的不同因素加以考虑，亦即三因制宜，这是中医论治的特色。因为疾病的发生、发展、变化和转归，是多因素决定的，故应具体情况具体分析，这也体现了中医治病的辩证观和整体观。因人制宜者，《医理辑要》说：“要知易风为病者，表气素虚；易寒为病者，阳气素弱；易热为病者，阴气素弱；易伤食者脾胃必亏；易劳伤者，中气必损”，强调体质不同，患病各异。因时制宜者，《素问．六元正纪大论》：“用寒远寒，用凉远凉，用温远温，用热远热，食宜同法，有假者反常，反是病者，所谓时也”，指出用药要结合四时，寒性药要避免寒冷，凉性药要避免天凉，溫陸药要避免天温，热性药要避免天热，因地制宜者，《素问．五常政大论》：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热”，“西北之气，散而寒之，东南之气，收而温之，所谓同病异治也”，是地区不同的同病异治。反之，如不同疾病，只要病因病机相同，不论地区时令是否相同，则治疗亦必相同，这又是异病同治。这种辩证思想在临床上指导意义很大。
7  知标本者．万举万当
    《素问．标本病传论》：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”说明了辨别标本在治疗上的重要性。《内经》在治疗方面有关标本的含义有五。一是病因为本，症状为标。《素问．至真要大论》曰：“是故百病之起，有生于本者，有生于标者……有取本而得，有取标而得者……”这里所指的“生于本”，是指疾病在病因的作用下直接发生；所指“生于标”，是指疾病不是在病因作用下而发生，而是在原发症状基础上的续发症状。二是原发病为本，继发病为标。故认为先病为本，后病为标。《素问。标本病传论》曰：“先病而后逆者，治其本。”是说原发病病势发生变化和逆转，应先治其初病之本。现代医学中，糖尿病和高血压最易出现并发症，从标本的观点分析之，前者为本，后者为标，临床应权衡标本轻重缓急而调之。三是正虚为本，邪实为标。《素问．评热病论》曰：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，充分表明了中医学对发病的基本观点：正气是发病与否的主导，邪气是发病的重要条件，即外因通过内因起作用。明。缪仲淳《本草经疏》说：“五虚为本，五实为标”，也指正虚为本，邪实为标。正虚与邪实的标本关系可运用于说明病情的长短、轻重、预后和转归。四是从医患论，病人为本，医生为标。此论见于《素问．汤液醪醴论》：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服，此之谓也。”此言从医患而论，则病人为本，医生为标，医生的治疗必须通过病人的配合才能起作用。若病人讳疾忌医、或不信医、或不从医、或病已人膏肓，则纵使医者医术再高超，也将无能为力，必然“标本不得，邪气不服”。强调治病过程中，病人的因素居于主导地位，病人的配合是治病的先决条件。五是从运气论。六气为本，三阴三阳为标，六气标本理论见于《素问．至真要大论》，该篇从运气学角度对标本关系及治则进行了细致的阐述。这里“本”指的是风、湿、热、火、燥、寒六气。“标”指的是厥阴、少阴、太阴、少阳、阳明、太阳等三阴三阳气候变化的六个阶段。《内经》所述标本关系，与临床密切相关。为医者当透过现象抓本质，认清疾病过程中的原因和结果，主要与次要的关系，还要运用动态变化的观点分析标本缓急，但总以治病求本为其要。
8  因势利导
    因势利导，即“因其势而利导之”，语出兵家。《内经》中把疾病过程中的邪正斗争比喻成战场上的两军交战，所以论病治病常借鉴兵家思想。如《灵枢．逆顺》谓：“《兵法》曰：无迎逢逢之，无击堂堂之阵”。这是用战术指导治疗。《灵枢。师传》有言：“夫治民与自治，……治国与治家，未有逆而能治之也，夫惟顺而已矣”。这说明《内经》已把“因势利导之”的战术，作为治疗原则。因势利导，其本义是顺应事物发展的趋势而加以引导，用于治疗，则是针对疾病发展过程中邪正进退的病势，顺应正气抗病能力而治的原则。因势利导：运用于临床，《内经》又将其分为因病变之势而导之和因病位之势而导之两类。针对邪正相争的态势，选准治疗时机和方法，是令正进邪退，变逆为顺，提高疗效的关键之一。《素问．阴阳应象大论》说：“病之起始也，可刺而已。其盛，可待衰而已”。即指顺病变之势而导之。病发的位置，多是邪正交争之处，所谓“邪之所凑，其气必虚”。关于因病位之势而导之，《素问．阴阳应象大论》论之甚详：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内；其有邪者，渍形以为法；其在皮者，汗而发之；其剽悍者，按而收之”。
    综上所述，《内经》中关于治则的论述是十分详尽的。又如《素问。四气调神大论》指出：“是故不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”这是早期治疗，“治未病”的治疗原则。其它还有“扶正祛邪”，“微者调之，其次平之，盛者夺之”，“大毒治病，十去其六”，“从阴引阳，从阳引阴，以右治左，以左治右”等。作为临床医生，正确理解和运用这些治疗原则，不但能提高论治的准确性，降低失治误治的机率，而且对一些疑难疾病的辨证也可提供最基本的治疗用药规范，减少治疗上的盲目性。